抑圧された HIV 感染者における冠動脈疾患 (CAD)

HIV 感染の顕著な特徴は、非常にアクティブな抗レトロ ウイルス療法の下で部分的にのみ復元される全体的な免疫活性化の状態です。 免疫不全および免疫回復の障害とは別に、この慢性的な免疫活性化は、アテローム性動脈硬化症などのエイズに関連しない罹患率のさまざまなメカニズムを介して生じる可能性があります。 冠動脈疾患 (CAD)、特に心筋梗塞 (MI) は、ヨーロッパの主な死因です [Eurostat 2013]。 フランスでは HIV 感染患者の死亡の 8%、米国では HIV 感染患者の死亡の 15% が心血管死によるものです [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]。 複数のコホート研究で、HIV 感染患者は一般集団よりも心筋梗塞のリスクが高いことが示されている [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13]。コントロールよりも心筋梗塞による死亡リスクが % 高い [Pearce D AM J Cardiol 12]。

心血管リスク層別化のためのいくつかのツールが利用可能ですが、現在のリスク スコアは、HIV 感染患者におけるこのリスクを過小評価しているようです。 実際、心血管イベントのかなりの割合が、危険因子がまったくない、またはほとんどない被験者で発生します。 HIV 感染患者の心筋梗塞の最初のエピソードを感染していない対照と比較したヨーロッパの研究では、40% が従来の心血管危険因子をまったく持っていないか、1 つしか持っていないことが示されました [Boccara F Eur Heart J 11]。 一般集団を対象とした別の研究では、心筋梗塞患者のほぼ 50% に冠動脈症状の既往歴がないことが示されている [Tunstall-Pedoe H Circulation 96]。

無症候性 HIV 感染患者における CAD の真の有病率は不明です。 死亡した患者の組織サンプルで行われた以前の研究では、年齢と性別を調整した後、感染していないコントロールと比較して、HIV 感染患者では閉塞性 CAD の確率が 3 倍高いことが示されました [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]。 最近のメタアナリシスは、冠動脈狭窄および石灰化冠動脈プラークの有病率は、年齢および性別が一致する非 HIV コントロールと比較して類似しているが、HIV 感染患者は非石灰化冠動脈プラークの 3 倍高い有病率を有することを示している [D. 「Ascenzoアテローム性動脈硬化症15」。

冠動脈コンピュータ断層撮影血管造影法 (CCTA) によって検出される CAD の重症度は、心臓死または心筋梗塞および全死因死亡と関連している [Habib F Int J Cardiol 12]。 64 スライス以上の CCTA は、標準的な冠動脈造影法と比較して、感度が 93 ～ 97%、特異度が 80 ～ 90% であると報告されています [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]。 CAD の範囲と重症度の決定において、CCTA と侵襲的冠動脈造影法の間には高い相関関係があります [Miller JM N Engl J Med 08]。

高リスク集団における定期的な CCTA スクリーニングが治療の変更 (予防的冠動脈血行再建術やより積極的な内科療法など) に影響を与えることができるかどうかは、まだ証明されていません。 安定した虚血性心疾患に関する 2013 年の AHA ガイドラインでは、リスクの高い個人ではストレス テストまたは解剖学的画像のいずれかが適切である可能性があると述べています [J Am Coll Cardiol 14]。

HIV 感染患者で CCTA を使用した研究はほとんど行われておらず、中高リスク集団ではこれらの研究は行われていません。 これらの研究のほとんどは、同様の CVRF に感染していない対照と比較して、HIV に感染した男性における非石灰化プラークの有病率の増加を示しています (59% 対 34%) [Lo J AIDS 10、Post W Ann Intern Med 14]。 冠動脈狭窄に関連する臨床変数に関しては、一貫性のないデータがいくつかあります。 一方、MACS コホート研究 [Post W Ann Intern Med 14] では、CD4 ナディア、10 年以上の使用または ART および検出可能なウイルス量は、独立して冠動脈狭窄 > 50% と関連していました。要因とコカイン使用は冠動脈狭窄と関連していた [Lai S Clin Infec Dis 08] HIV 関連の心血管疾患の疫学と病因は複雑で議論の余地があるが、心血管イベントのリスクは治療された HIV 感染よりも未治療の方が高いことが分かっている。炎症は未治療の感染症で増加します。 最近のデータは、HIV 関連の心血管疾患における単球/マクロファージの役割への関心を高めています。 sCD14 や sCD163 などの単球活性化マーカーのレベルの上昇は、すべての原因による死亡率と HIV の進行の増加、および頸動脈アテローム性動脈硬化症、大動脈の炎症、および非石灰化冠動脈プラークのより急速な進行と関連しています [Kelesidis JID 12、Subramanian S、JAMA 12、ブルドJID11]。 未治療の HIV 感染における単球プロファイルが急性冠症候群の患者を反映しているといういくつかの証拠があり [Funderberg N Blood 12]、循環単球 CD16+ は SUN コホートにおける冠動脈カルシウムの進行と関連していた [Baker AIDS 14]。 MACS コホートからのデータは、HIV 感染男性における単球活性化マーカー (sCD163、sCD14、および CCL2) のレベルの上昇が、CAC および冠動脈狭窄と関連していることを示しました [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]。 これらの研究はいずれも、心血管系の高リスクのウイルス学的に抑制された患者では実施されていません。

HIV 感染は、胃腸 (GI) 管に劇的な損傷を引き起こします。これには、攻撃性の低い土着の生物と比較して病原性の高い微生物の存在による腸内微生物叢組成の実質的な破壊、および腸に存在する CD4+ T 細胞の大量の損失が含まれます (Brenchley NAT MED 2006、Gori J Clin Microbiol 2007、Douek Annu Rev Med 2009)。 したがって、解剖学的機能性消化管バリアの実質的な違反が発生し、粘膜免疫の進行性の障害と、リポ多糖類（LPS）や細菌DNA断片などの細菌副産物の体循環への漏出が起こり、患者でも免疫活性化に寄与します。良好なウイルス学的制御 (Brenchley Nature Med 2006、Jiang JID 2009、Ferri JID 2010、Estes PLoS Pathog 2010)。 微生物移行は、明白な菌血症を伴わない体循環への腸由来の微生物および/または微生物産物の移動として定義されます。 この現象を評価するために、さまざまなマーカーを使用できます: 16S DNA、LPS またはその可溶性受容体 LBP (LPS 結合タンパク質)、sCD14、および I-FAB。 これらのマーカーは、微生物の転座のさまざまな側面を説明しているため、冗長ではありません。 たとえば、16S DNA は血漿中の微生物の全体的な存在を測定しますが、LPS の増加は主にグラム陰性菌によって引き起こされます。

持続的な免疫活性化は、HIV 感染における心血管疾患のリスクに関与しており、従来の CVD 危険因子や ART と同じくらい注意を払う必要があります (Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, Kelesidis JID 2012)。 HIV 感染患者におけるその後の心血管疾患と LPS を関連付けるいくつかの報告があります (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012)。 一部の治療済み HIV で持続する CD14 レベルの増加は、総死亡率の増加と HIV の進行、および頸動脈アテローム性動脈硬化症のより急速な進行に関連しています (Kelesidis T at al CROI 2012 Seattle)。 単球およびマクロファージの活性化のマーカーである sCD163 は、大動脈の炎症と有意に相関しています (Subramanian S, JAMA 2012)。 微生物転座の 1 つまたは複数のマーカーと冠動脈損傷の特徴 (狭窄、冠動脈プラークの量、質量、および種類) との関連性は、まだ研究されていません。