Doença Arterial Coronária (DAC) em Suprimidos Infectados pelo HIV

Uma característica da infecção pelo HIV é um estado de ativação imune global que é apenas parcialmente restaurado sob terapia antirretroviral altamente ativa. Além da deficiência imunológica e da restauração imune prejudicada, essa ativação imune crônica pode resultar de vários mecanismos em morbidades não relacionadas à AIDS, como a aterosclerose. A doença arterial coronariana (DAC), especialmente o infarto do miocárdio (IM), é a principal causa de morte na Europa [Eurostat 2013]. As mortes cardiovasculares são responsáveis ​​por 8% das mortes entre os pacientes infectados pelo HIV na França e por 15% das mortes entre os pacientes infectados pelo HIV nos EUA [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. Múltiplos estudos de coorte mostraram que os pacientes infectados pelo HIV têm um risco maior de infarto do miocárdio do que a população em geral [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13] e há algumas evidências de que os pacientes infectados pelo HIV têm um 38 % maior risco de mortalidade por infarto do que os controles [Pearce D AM J Cardiol 12].

Várias ferramentas para estratificação de risco cardiovascular estão disponíveis, mas os escores de risco atuais parecem subestimar esse risco em pacientes infectados pelo HIV. De fato, uma proporção significativa de eventos cardiovasculares ocorre em indivíduos com nenhum ou poucos fatores de risco. Um estudo europeu comparando o primeiro episódio de infarto do miocárdio entre pacientes infectados pelo HIV com controles não infectados mostrou que 40% tinham nenhum ou apenas um fator de risco cardiovascular tradicional [Boccara F Eur Heart J 11]. Outro estudo na população em geral demonstra que quase 50% dos pacientes com infarto do miocárdio não tinham história prévia de sintomas coronarianos [Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

A verdadeira prevalência de DAC em pacientes infectados pelo HIV assintomáticos é desconhecida. Estudos mais antigos realizados em amostras de tecido de pacientes falecidos demonstraram chances 3 vezes maiores de ter DAC obstrutiva em pacientes infectados pelo HIV em comparação com controles não infectados após controle por idade e sexo [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. Uma meta-análise recente mostra que a prevalência de estenose coronária e placas coronárias calcificadas é semelhante em comparação com controles pareados por sexo e idade não HIV, mas os pacientes infectados pelo HIV têm uma prevalência três vezes maior de placas coronárias não calcificadas [D 'Ascenzo Atherosclerosis 15].

A gravidade da DAC detectada pela angiotomografia computadorizada (ACC) coronariana está associada à morte cardíaca ou infarto do miocárdio e mortalidade por todas as causas [Habib F Int J Cardiol 12]. 64 fatias ou mais CCTA é relatado para ter uma sensibilidade de 93 a 97% e especificidade de 80 a 90% em comparação com a angiografia coronária padrão [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. Existe uma alta correlação entre CCTA e angiografia coronária invasiva na determinação da extensão e gravidade da DAC [Miller JM N Engl J Med 08].

Ainda não está comprovado se a triagem de rotina com CCTA em populações de alto risco pode efetuar mudanças no tratamento (como revascularização coronária preventiva ou terapia médica mais agressiva). As diretrizes da AHA de 2013 sobre doença cardíaca isquêmica estável afirmam que tanto o teste de estresse quanto a imagem anatômica em indivíduos de alto risco podem ser apropriados [J Am Coll Cardiol 14].

Poucos estudos usando CCTA foram realizados em pacientes infectados pelo HIV e nenhum deles foi feito em populações de risco intermediário-alto. A maioria desses estudos mostrou uma prevalência aumentada de placas não calcificadas em homens infectados pelo HIV (59% vs. 34%) em comparação com controles não infectados com CVRF semelhante [Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. Existem alguns dados inconsistentes em relação às variáveis ​​clínicas associadas à estenose coronariana. Enquanto isso, o nadir de CD4, uso ou TARV por mais de 10 anos e carga viral detectável foram associados independentemente com estenose coronariana > 50% no estudo de coorte MACS [Post W Ann Intern Med 14], outro estudo entre afro-americanos com risco cardiovascular apenas para HIV fatores e uso de cocaína foram associados com estenose coronariana [Lai S Clin Infec Dis 08] Embora a epidemiologia e a patogênese da doença cardiovascular associada ao HIV sejam complexas e controversas, sabemos que o risco de eventos cardiovasculares é maior na infecção pelo HIV não tratada do que na tratada, provavelmente porque a inflamação aumenta na infecção não tratada. Dados recentes aumentaram o interesse no papel dos monócitos/macrófagos na doença cardiovascular associada ao HIV. Níveis aumentados de marcadores de ativação de monócitos, como sCD14 e sCD163, estão associados ao aumento da mortalidade por todas as causas e à progressão do HIV, bem como à progressão mais rápida da aterosclerose carotídea, inflamação aórtica e placa coronária não calcificada [Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, Burdo JID 11]. Há alguma evidência de que o perfil de monócitos na infecção por HIV não tratada espelha aqueles com síndrome coronariana aguda [Funderberg N Blood 12] e os monócitos circulantes CD16+ foram associados à progressão do cálcio da artéria coronária na coorte SUN [Baker AIDS 14]. Dados da coorte MACS mostraram que níveis elevados de marcadores de ativação de monócitos (sCD163, sCD14 e CCL2) em homens infectados pelo HIV foram associados a CAC e estenose da artéria coronária [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. Nenhum desses estudos foi realizado em pacientes com supressão virológica de alto risco cardiovascular.

A infecção pelo HIV causa danos dramáticos ao trato gastrointestinal (GI), que incluem interrupção substancial da composição da microbiota intestinal com a presença de micróbios com maior potencial patogênico em comparação com organismos indígenas menos agressivos e perda maciça de células T CD4+ residentes no intestino (Brenchley NAT MED 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). Assim, ocorre uma quebra substancial da barreira GI anátomo-funcional, com falha progressiva da imunidade da mucosa e vazamento para a circulação sistêmica de subprodutos bacterianos, como lipopolissacarídeo (LPS) e fragmentos de DNA bacteriano que contribuem para a ativação imune mesmo em pacientes com bom controle virológico (Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). A translocação microbiana é definida como a transferência de micróbios derivados do intestino e/ou produtos microbianos para a circulação sistêmica sem bacteremia evidente. Diferentes marcadores podem ser utilizados para avaliar este fenômeno: 16S DNA, LPS ou seu receptor solúvel LBP (LPS Binding Protein), sCD14 e I-FAB. Esses marcadores não são redundantes porque descrevem diferentes aspectos da translocação microbiana. Por exemplo, o DNA 16S mede a presença global de micróbios no plasma, enquanto o aumento de LPS é impulsionado principalmente por bactérias gram negativas.

A ativação imune persistente tem sido implicada no risco de doença cardiovascular na infecção pelo HIV e deve receber tanta atenção quanto os fatores de risco CVD tradicionais e ART (Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, Kelesidis JID 2012). Existem alguns relatos associando LPS com doença cardiovascular subsequente em pacientes infectados pelo HIV (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). Níveis aumentados de CD14s que persistem em alguns casos de HIV tratados foram associados a um aumento da mortalidade por todas as causas e progressão do HIV, bem como a uma progressão mais rápida da aterosclerose carotídea (Kelesidis T em al CROI 2012 Seattle). O sCD163, um marcador de ativação de monócitos e macrófagos, foi significativamente correlacionado com a inflamação aórtica (Subramanian S, JAMA 2012). Associações de um ou mais marcadores de translocação microbiana com características de lesões coronarianas (estenose, volume, massa e tipo de placas coronarianas) ainda não foram estudadas.