억제된 HIV 감염 환자의 관상동맥질환(CAD)

HIV 감염의 특징은 고도로 활동적인 항레트로바이러스 요법 하에서 부분적으로만 회복되는 전반적인 면역 활성화 상태입니다. 면역 결핍 및 손상된 면역 회복과는 별개로, 이 만성 면역 활성화는 죽상동맥경화증과 같은 비 AIDS 관련 이환율의 다양한 메커니즘을 통해 발생할 수 있습니다. 관상 동맥 질환(CAD), 특히 심근 경색(MI)은 유럽에서 주요 사망 원인입니다[Eurostat 2013]. 심혈관 사망은 프랑스의 HIV 감염 환자 사망의 8%, 미국의 HIV 감염 환자 사망의 15%를 차지합니다[Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. 여러 코호트 연구에 따르면 HIV 감염 환자는 일반 인구보다 심근 경색 위험이 더 높은 것으로 나타났습니다[Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13]. 대조군보다 MI로 인한 사망 위험이 % 더 컸습니다[Pearce D AM J Cardiol 12].

심혈관 위험 계층화를 위한 여러 도구를 사용할 수 있지만 현재 위험 점수는 HIV 감염 환자에서 이 위험을 과소평가하는 것으로 보입니다. 실제로, 심혈관 사건의 상당 부분이 위험 요인이 없거나 거의 없는 피험자에서 발생합니다. HIV에 감염된 환자와 감염되지 않은 대조군 사이에서 MI의 첫 번째 에피소드를 비교한 유럽 연구에서는 40%가 전혀 없거나 한 가지 전통적인 심혈관 위험 인자만 가지고 있는 것으로 나타났습니다[Boccara F Eur Heart J 11]. 일반 인구에 대한 또 다른 연구에서는 MI 환자의 거의 50%가 이전에 관상동맥 증상의 병력이 없었음을 보여줍니다[Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

무증상 HIV 감염 환자에서 CAD의 실제 유병률은 알려져 있지 않습니다. 사망한 환자의 조직 샘플에서 수행된 이전 연구에서는 연령과 성별을 통제한 후 감염되지 않은 대조군에 비해 HIV 감염 환자에서 폐쇄성 CAD를 가질 확률이 3배 더 높은 것으로 나타났습니다[Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. 최근의 메타 분석에 따르면 관상 동맥 협착증 및 석회화 관상 동맥 플라크의 유병률은 HIV가 없는 연령 및 성별 일치 대조군과 비교하여 유사하지만 HIV 감염 환자는 석회화되지 않은 관상 동맥 플라크의 유병률이 3배 더 높습니다[D '아센조 죽상동맥경화증 15].

관상동맥 컴퓨터 단층 촬영 혈관조영술(CCTA)로 감지된 CAD 중증도는 심장사 또는 MI 및 모든 원인으로 인한 사망과 관련이 있습니다[Habib F Int J Cardiol 12]. 64 절편 이상의 CCTA는 표준 관상동맥 조영술에 비해 민감도 93~97%, 특이도 80~90%로 보고되고 있다[Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. CAD 범위와 중증도를 결정할 때 CCTA와 침습성 관상동맥조영술 사이에는 높은 상관관계가 있습니다[Miller JM N Engl J Med 08].

고위험군에 대한 일상적인 CCTA 검사가 치료의 변화(예: 선제적 관상 동맥 재생술 또는 보다 공격적인 의료 요법)에 영향을 미칠 수 있는지 여부는 여전히 입증되지 않았습니다. 안정적인 허혈성 심장 질환에 대한 2013 AHA 지침에서는 고위험군 개인의 스트레스 테스트 또는 해부학적 영상이 적절할 수 있다고 명시합니다[J Am Coll Cardiol 14].

CCTA를 사용하는 연구는 HIV 감염 환자에서 수행된 적이 거의 없으며 중간-고위험 집단에서 수행된 연구는 없습니다. 이러한 연구의 대부분은 유사한 CVRF에 감염되지 않은 대조군과 비교하여 HIV에 감염된 남성(59% 대 34%)에서 석회화되지 않은 플라크의 유병률이 증가한 것으로 나타났습니다[Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. 관상 동맥 협착증과 관련된 임상 변수와 관련하여 일부 일치하지 않는 데이터가 있습니다. 한편, 10년 이상 동안 CD4 최저점, 사용 또는 ART 및 감지 가능한 바이러스 양은 MACS 코호트 연구[Post W Ann Intern Med 14]에서 독립적으로 관상동맥 협착증 > 50%와 연관되었으며, HIV에만 심혈관 위험이 있는 아프리카계 미국인을 대상으로 한 또 다른 연구입니다. 요인 및 코카인 사용은 관상동맥 협착증과 관련이 있었습니다 [Lai S Clin Infec Dis 08] HIV 관련 심혈관 질환의 역학 및 병인은 복잡하고 논쟁의 여지가 있지만 우리는 심혈관 사건의 위험이 치료된 HIV 감염보다 치료되지 않은 HIV 감염에서 더 높다는 것을 알고 있습니다. 염증은 치료되지 않은 감염에서 증가합니다. 최근 데이터는 HIV 관련 심혈관 질환에서 단핵구/대식세포의 역할에 대한 관심을 높였습니다. sCD14 및 sCD163과 같은 단핵구 활성화 마커의 증가된 수준은 증가된 모든 원인 사망률 및 HIV 진행과 관련이 있을 뿐만 아니라 경동맥 죽상동맥경화증, 대동맥 염증 및 석회화되지 않은 관상 동맥 플라크의 보다 빠른 진행과 관련이 있습니다[Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, 부르도 JID 11]. 치료되지 않은 HIV 감염의 단핵구 프로파일이 급성 관상동맥 증후군 [Funderberg N Blood 12] 및 순환 단핵구 CD16+가 SUN 코호트[Baker AIDS 14]에서 관상동맥 칼슘 진행과 관련이 있는 것을 반영한다는 일부 증거가 있습니다. MACS 코호트의 데이터는 HIV에 감염된 남성의 상승된 수준의 단핵구 활성화 마커(sCD163, sCD14 및 CCL2)가 CAC 및 관상동맥 협착증과 관련이 있음을 보여주었습니다[Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. 이들 연구 중 어느 것도 심혈관 고위험 바이러스 억제 환자에서 수행되지 않았습니다.

HIV 감염은 덜 공격적인 토착 유기체에 비해 더 높은 병원성 잠재력을 가진 미생물의 존재로 장내 미생물 구성의 상당한 파괴를 포함하는 위장관(GI)에 극적인 손상을 일으키고 장에 상주하는 CD4+ T 세포(Brenchley NAT MED 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). 따라서, 점막 면역의 진행성 부전 및 박테리아 부산물, 예를 들어 리포폴리사카라이드(LPS) 및 환자에서도 면역 활성화에 기여하는 박테리아 DNA 단편의 전신 순환으로의 누출과 함께 해부학-기능성 GI 장벽의 실질적인 위반이 발생한다. 우수한 바이러스 제어(Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). 미생물 전좌는 명백한 균혈증 없이 장내 미생물 및/또는 미생물 제품이 전신 순환계로 이동하는 것으로 정의됩니다. 이 현상을 평가하기 위해 다른 마커를 사용할 수 있습니다: 16S DNA, LPS 또는 이의 가용성 수용체 LBP(LPS 결합 단백질), sCD14 및 I-FAB. 이러한 마커는 미생물 전좌의 다른 측면을 설명하기 때문에 중복되지 않습니다. 예를 들어 16S DNA는 혈장 내 미생물의 전 세계적 존재를 측정하는 반면 LPS 증가는 주로 그람 음성 박테리아에 의해 유발됩니다.

지속적인 면역 활성화는 HIV 감염에서 심혈관 질환의 위험과 관련이 있으며 전통적인 CVD 위험 요인 및 ART만큼 많은 관심을 받아야 합니다(Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, Kelesidis JID 2012). HIV 감염 환자의 후속 심혈관 질환과 LPS를 연관시키는 몇 가지 보고가 있습니다(Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). 일부 치료된 HIV에서 지속되는 증가된 수준의 CD14는 모든 원인으로 인한 사망률 증가 및 HIV 진행뿐만 아니라 경동맥 죽상동맥경화증의 보다 빠른 진행과 관련이 있습니다(Kelesidis T at al CROI 2012 Seattle). 단핵구 및 대식세포 활성화의 마커인 sCD163은 대동맥 염증과 상당한 상관관계가 있습니다(Subramanian S, JAMA 2012). 관상 동맥 손상의 특성(관상 동맥 플라크의 협착, 부피, 질량 및 유형)과 미생물 전위의 하나 이상의 마커의 연관성은 아직 연구되지 않았습니다.