Enfermedad de las arterias coronarias (EAC) en personas infectadas por el VIH suprimidas

Una característica distintiva de la infección por VIH es un estado de activación inmunitaria global que solo se restablece parcialmente con la terapia antirretroviral de gran actividad. Aparte de la deficiencia inmunitaria y la restauración inmunitaria deteriorada, esta activación inmunitaria crónica puede resultar a través de varios mecanismos en morbilidades no relacionadas con el SIDA, como la aterosclerosis. La enfermedad arterial coronaria (EAC), especialmente el infarto de miocardio (IM), es la principal causa de muerte en Europa [Eurostat 2013]. Las muertes cardiovasculares son responsables del 8 % de las muertes entre los pacientes infectados por el VIH en Francia y del 15 % de las muertes entre los pacientes infectados por el VIH en los EE. UU. [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. Múltiples estudios de cohortes han demostrado que los pacientes infectados por el VIH tienen un mayor riesgo de infarto de miocardio que la población general [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13] y existe alguna evidencia de que los pacientes infectados por el VIH tienen un 38 % mayor riesgo de mortalidad por IM que los controles [Pearce D AM J Cardiol 12].

Se encuentran disponibles varias herramientas para la estratificación del riesgo cardiovascular, pero las puntuaciones de riesgo actuales parecen subestimar este riesgo en pacientes infectados por el VIH. De hecho, una proporción significativa de eventos cardiovasculares ocurren en sujetos con pocos o ningún factor de riesgo. Un estudio europeo que comparó el primer episodio de infarto de miocardio entre pacientes infectados por el VIH con controles no infectados mostró que el 40 % no tenía ningún factor de riesgo cardiovascular tradicional o solo lo tenía [Boccara F Eur Heart J 11]. Otro estudio en población general demuestra que casi el 50% de los pacientes con IM no tenían antecedentes de síntomas coronarios [Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

Se desconoce la verdadera prevalencia de CAD en pacientes infectados por VIH asintomáticos. Estudios más antiguos realizados en muestras de tejido de pacientes fallecidos demostraron una probabilidad 3 veces mayor de tener CAD obstructiva en pacientes infectados por el VIH en comparación con controles no infectados después de controlar por edad y sexo [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. Un metaanálisis reciente muestra que la prevalencia de estenosis coronaria y placas coronarias calcificadas es similar en comparación con controles emparejados por edad y sexo sin VIH, pero los pacientes infectados por el VIH tienen una prevalencia 3 veces mayor de placas coronarias no calcificadas [D 'Ateroesclerosis Ascenzo 15].

La gravedad de la CAD detectada por angiografía por tomografía computarizada coronaria (CCTA) se asocia con muerte cardíaca o infarto de miocardio y mortalidad por todas las causas [Habib F Int J Cardiol 12]. Se informa que la CCTA de 64 cortes o más tiene una sensibilidad del 93 al 97% y una especificidad del 80 al 90% en comparación con la angiografía coronaria estándar [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. Existe una alta correlación entre la CCTA y la angiografía coronaria invasiva en la determinación de la extensión y la gravedad de la EAC [Miller JM N Engl J Med 08].

Aún no se ha demostrado si la detección rutinaria de CCTA en poblaciones de alto riesgo puede efectuar cambios en el tratamiento (como la revascularización coronaria preventiva o una terapia médica más agresiva). Las pautas de la AHA de 2013 sobre la cardiopatía isquémica estable establecen que la prueba de esfuerzo o las imágenes anatómicas en individuos de mayor riesgo pueden ser apropiadas [J Am Coll Cardiol 14].

Se han realizado pocos estudios con CCTA en pacientes infectados por el VIH y ninguno de ellos se ha realizado en poblaciones de riesgo intermedio-alto. La mayoría de estos estudios han mostrado una mayor prevalencia de placas no calcificadas en hombres infectados por el VIH (59 % frente a 34 %) en comparación con controles no infectados con FRCV similares [Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. Hay algunos datos inconsistentes con respecto a las variables clínicas asociadas con la estenosis coronaria. Mientras tanto, el nadir de CD4, el uso de TAR durante más de 10 años y la carga viral detectable se asociaron de forma independiente con estenosis coronaria > 50 % en el estudio de cohorte MACS [Post W Ann Intern Med 14], otro estudio entre afroamericanos con riesgo cardiovascular solo por VIH factores y el consumo de cocaína se asociaron con estenosis coronaria [Lai S Clin Infec Dis 08] Aunque la epidemiología y la patogenia de la enfermedad cardiovascular asociada al VIH son complejas y controvertidas, sabemos que el riesgo de eventos cardiovasculares es mayor en la infección por VIH no tratada que en la tratada, probablemente porque la inflamación aumenta en la infección no tratada. Datos recientes han despertado interés en el papel de los monocitos/macrófagos en la enfermedad cardiovascular asociada al VIH. Los niveles elevados de marcadores de activación de monocitos como sCD14 y sCD163 están asociados con una mayor mortalidad por todas las causas y progresión del VIH, así como una progresión más rápida de la aterosclerosis carotídea, inflamación aórtica y placa coronaria no calcificada [Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, Burdo JID 11]. Existe alguna evidencia de que el perfil de monocitos en la infección por VIH no tratada refleja aquellos con síndrome coronario agudo [Funderberg N Blood 12] y los monocitos circulantes CD16+ se asociaron con la progresión del calcio en la arteria coronaria en la cohorte SUN [Baker AIDS 14]. Los datos de la cohorte MACS mostraron que los niveles elevados de marcadores de activación de monocitos (sCD163, sCD14 y CCL2) en hombres infectados por el VIH estaban asociados con CAC y estenosis de la arteria coronaria [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. Ninguno de estos estudios se ha realizado en pacientes con supresión virológica de alto riesgo cardiovascular.

La infección por VIH causa un daño dramático en el tracto gastrointestinal (GI) que incluye una alteración sustancial de la composición de la microbiota intestinal con la presencia de microbios con un potencial patógeno más alto en comparación con organismos autóctonos menos agresivos, y una pérdida masiva de células T CD4+ que residen en el intestino (Brenchley NAT MED 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). Por lo tanto, se produce una ruptura sustancial de la barrera GI anatomofuncional, con una falla progresiva de la inmunidad de la mucosa y la fuga a la circulación sistémica de subproductos bacterianos, como lipopolisacáridos (LPS) y fragmentos de ADN bacteriano que contribuyen a la activación inmunológica incluso en pacientes. con buen control virológico (Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). La translocación microbiana se define como la transferencia de microbios y/o productos microbianos derivados del intestino a la circulación sistémica sin bacteriemia manifiesta. Se pueden utilizar diferentes marcadores para evaluar este fenómeno: 16S DNA, LPS o su receptor soluble LBP (LPS Binding Protein), sCD14 e I-FAB. Estos marcadores no son redundantes porque describen diferentes aspectos de la translocación microbiana. Por ejemplo, el ADN 16S mide la presencia global de microbios en el plasma, mientras que el aumento de LPS está impulsado principalmente por bacterias gram negativas.

La activación inmunitaria persistente se ha relacionado con el riesgo de enfermedad cardiovascular en la infección por VIH y debería recibir tanta atención como los factores de riesgo de ECV tradicionales y el TAR (Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, Kelesidis IDJ 2012). Hay algunos informes que asocian LPS con enfermedad cardiovascular posterior en pacientes infectados por el VIH (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). Los niveles elevados de CD14 que persisten en algunos VIH tratados se han asociado con una mayor mortalidad por todas las causas y progresión del VIH, así como una progresión más rápida de la aterosclerosis carotídea (Kelesidis T en al CROI 2012 Seattle). sCD163, un marcador de activación de monocitos y macrófagos, se ha correlacionado significativamente con la inflamación aórtica (Subramanian S, JAMA 2012). Las asociaciones de uno o más marcadores de translocación microbiana con características de lesiones coronarias (estenosis, volumen, masa y tipo de placas coronarias) aún no han sido estudiadas.