Onemocnění koronárních tepen (CAD) u potlačených infikovaných HIV

Charakteristickým znakem infekce HIV je stav globální aktivace imunitního systému, který je pouze částečně obnoven při vysoce aktivní antiretrovirové terapii. Kromě imunitní nedostatečnosti a zhoršené obnovy imunity může tato chronická imunitní aktivace vyústit prostřednictvím různých mechanismů k nemocem nesouvisejícím s AIDS, jako je ateroskleróza. Onemocnění koronárních tepen (CAD), zejména infarkt myokardu (MI), je hlavní příčinou úmrtí v Evropě [Eurostat 2013]. Kardiovaskulární úmrtí jsou zodpovědná za 8 % úmrtí mezi pacienty infikovanými HIV ve Francii a za 15 % úmrtí mezi pacienty infikovanými HIV v USA [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. Mnohočetné kohortové studie prokázaly, že pacienti infikovaní HIV mají vyšší riziko infarktu myokardu než běžná populace [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13] a existují určité důkazy, že pacienti infikovaní HIV mají 38 % vyšší riziko úmrtnosti na IM než kontroly [Pearce D AM J Cardiol 12].

Existuje několik nástrojů pro stratifikaci kardiovaskulárního rizika, ale zdá se, že současné skóre rizika toto riziko u pacientů infikovaných HIV podhodnocuje. Významná část kardiovaskulárních příhod se skutečně vyskytuje u subjektů s žádnými nebo jen málo rizikovými faktory. Evropská studie porovnávající první epizodu IM u pacientů infikovaných HIV s neinfikovanými kontrolami ukázala, že 40 % nemělo žádný nebo pouze jeden tradiční kardiovaskulární rizikový faktor [Boccara F Eur Heart J 11]. Jiná studie na obecné populaci ukazuje, že téměř 50 % pacientů s IM nemělo v anamnéze žádné koronární symptomy [Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

Skutečná prevalence ICHS u asymptomatických pacientů infikovaných HIV není známa. Starší studie provedené na vzorcích tkání od zemřelých pacientů prokázaly 3krát vyšší pravděpodobnost obstrukční ICHS u pacientů infikovaných HIV ve srovnání s neinfikovanými kontrolami po kontrole věku a pohlaví [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. Nedávná metaanalýza ukazuje, že prevalence koronární stenózy a kalcifikovaných koronárních plaků je podobná ve srovnání s ne-HIV věkově a pohlavími odpovídajícími kontrolami, ale pacienti infikovaní HIV mají 3krát vyšší prevalenci nekalcifikovaných koronárních plaků [D Ascenzo Ateroskleróza 15].

Závažnost ICHS detekovaná pomocí koronární počítačové tomografické angiografie (CCTA) je spojena se srdeční smrtí nebo IM a mortalitou ze všech příčin [Habib F Int J Cardiol 12]. Uvádí se, že 64 plátek nebo větší CCTA má senzitivitu 93 až 97 % a specificitu 80 až 90 % ve srovnání se standardní koronarografií [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. Při určování rozsahu a závažnosti ICHS existuje vysoká korelace mezi CCTA a invazivní koronarografií [Miller JM N Engl J Med 08].

Zda může rutinní screening CCTA u vysoce rizikových populací ovlivnit změny v léčbě (jako je preemptivní koronární revaskularizace nebo agresivnější léčebná terapie), zůstává neprokázané. Pokyny AHA z roku 2013 o stabilní ischemické chorobě srdeční uvádějí, že u osob s vyšším rizikem může být vhodný zátěžový test nebo anatomické zobrazování [J Am Coll Cardiol 14].

U pacientů infikovaných HIV bylo provedeno několik studií využívajících CCTA a žádná z nich nebyla provedena u středně vysoce rizikových populací. Většina těchto studií prokázala zvýšenou prevalenci nekalcifikovaných plaků u mužů infikovaných HIV (59 % vs. 34 %) ve srovnání s kontrolami neinfikovanými podobným CVRF [Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. Existují některé nekonzistentní údaje týkající se klinických proměnných souvisejících s koronární stenózou. Mezitím CD4 nadir, užívání nebo ART po více než 10 let a detekovatelná virová zátěž byly nezávisle spojeny s koronární stenózou > 50 % v kohortové studii MACS [Post W Ann Intern Med 14], další studii mezi Afroameričany s kardiovaskulárním rizikem pouze HIV. faktory a užívání kokainu byly spojeny s koronární stenózou [Lai S Clin Infec Dis 08] Přestože epidemiologie a patogeneze kardiovaskulárních onemocnění spojených s HIV jsou složité a kontroverzní, víme, že riziko kardiovaskulárních příhod je vyšší u neléčené než léčené infekce HIV, pravděpodobně proto zánět se zvyšuje u neléčené infekce. Nedávné údaje zvýšily zájem o roli monocytů/makrofágů v kardiovaskulárních onemocněních spojených s HIV. Zvýšené hladiny aktivačních markerů monocytů, jako je sCD14 a sCD163, jsou spojeny se zvýšenou mortalitou ze všech příčin a progresí HIV, stejně jako rychlejší progresí aterosklerózy karotid, zánětu aorty a nekalcifikovaného koronárního plaku [Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, Burdo JID 11]. Existují určité důkazy, že profil monocytů u neléčené infekce HIV odpovídá pacientům s akutním koronárním syndromem [Funderberg N Blood 12] a cirkulující monocyty CD16+ byly spojeny s progresí vápníku v koronární arterii v kohortě SUN [Baker AIDS 14]. Údaje ze skupiny MACS ukázaly, že zvýšené hladiny markerů aktivace monocytů (sCD163, sCD14 a CCL2) u mužů infikovaných HIV byly spojeny s CAC a stenózou koronární arterie [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. Žádná z těchto studií nebyla provedena u kardiovaskulárně vysoce rizikových virologicky suprimovaných pacientů.

Infekce HIV způsobuje dramatické poškození gastrointestinálního (GI) traktu, které zahrnuje podstatné narušení složení střevní mikroflóry s přítomností mikrobů s vyšším patogenním potenciálem ve srovnání s méně agresivními původními organismy a masivní ztrátu CD4+ T-buněk sídlících ve střevě (Brenchley NAT MED 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). Dochází tak k podstatnému porušení anatomicko-funkční GI bariéry s progresivním selháním slizniční imunity a prosakováním do systémové cirkulace bakteriálních vedlejších produktů, jako je lipopolysacharid (LPS) a fragmenty bakteriální DNA, které přispívají k imunitní aktivaci i u pacientů. s dobrou virologickou kontrolou (Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). Mikrobiální translokace je definována jako přenos střevních mikrobů a/nebo mikrobiálních produktů do systémové cirkulace bez zjevné bakteriémie. K vyhodnocení tohoto jevu mohou být použity různé markery: 16S DNA, LPS nebo jeho rozpustný receptor LBP (LPS Binding Protein), sCD14 a I-FAB. Tyto markery nejsou nadbytečné, protože popisují různé aspekty mikrobiální translokace. Například 16S DNA měří globální přítomnost mikrobů v plazmě, zatímco zvýšení LPS je způsobeno hlavně gramnegativními bakteriemi.

Přetrvávající imunitní aktivace se podílí na riziku kardiovaskulárních onemocnění při infekci HIV a měla by se jí věnovat stejná pozornost jako tradičním rizikovým faktorům kardiovaskulárních chorob a ART (Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, Kelesidis JID 2012). Existují některé zprávy spojující LPS s následným kardiovaskulárním onemocněním u pacientů infikovaných HIV (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). Zvýšené hladiny CD14, které přetrvávají u některých léčených HIV, byly spojeny se zvýšenou úmrtností ze všech příčin a progresí HIV, stejně jako s rychlejší progresí karotidové aterosklerózy (Kelesidis T at al CROI 2012 Seattle). sCD163, marker aktivace monocytů a makrofágů, významně koreluje se zánětem aorty (Subramanian S, JAMA 2012). Asociace jednoho nebo více markerů mikrobiální translokace s charakteristikami koronárních poranění (stenóza, objem, hmotnost a typ koronárních plátů) dosud nebyly studovány.