Koronararteriesygdom (CAD) hos undertrykte HIV-smittede

Et kendetegn ved HIV-infektion er en tilstand af global immunaktivering, der kun delvist genoprettes under højaktiv antiretroviral terapi. Bortset fra immundefekt og svækket immungenopretning, kan denne kroniske immunaktivering resultere via forskellige mekanismer i ikke-AIDS-forbundne sygdomme, såsom aterosklerose. Koronararteriesygdom (CAD), især myokardieinfarkt (MI), er den største dødsårsag i Europa [Eurostat 2013]. Kardiovaskulære dødsfald er ansvarlige for 8 % af dødsfaldene blandt HIV-inficerede patienter i Frankrig og for 15 % af dødsfaldene blandt HIV-inficerede patienter i USA [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. Flere kohortestudier har vist, at hiv-inficerede patienter har en højere risiko for myokardieinfarkt end den generelle befolkning [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13], og der er nogle beviser for, at hiv-inficerede patienter har en 38 % større risiko for dødelighed af MI end kontroller [Pearce D AM J Cardiol 12].

Adskillige værktøjer til kardiovaskulær risikostratificering er tilgængelige, men de nuværende risikoscore ser ud til at undervurdere denne risiko hos HIV-inficerede patienter. Faktisk forekommer en betydelig del af kardiovaskulære hændelser hos personer med ingen eller få risikofaktorer. En europæisk undersøgelse, der sammenlignede første episode af MI blandt HIV-inficerede patienter med uinficerede kontroller viste, at 40 % ikke havde nogen eller kun én traditionel kardiovaskulær risikofaktor [Boccara F Eur Heart J 11]. En anden undersøgelse i den almindelige befolkning viser, at næsten 50 % af patienter med en MI ikke havde nogen tidligere historie med koronare symptomer [Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

Den sande forekomst af CAD hos asymptomatiske HIV-inficerede patienter er ukendt. Ældre undersøgelser udført i vævsprøver fra afdøde patienter viste 3 gange større odds for at have obstruktiv CAD hos HIV-inficerede patienter sammenlignet med ikke-inficerede kontroller efter kontrol for alder og køn [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. En nyere meta-analyse viser, at forekomsten af ​​koronar stenose og forkalkede koronare plaques er ens i sammenligning med ikke-hiv-alder og kønsmatchede kontroller, men HIV-inficerede patienter har en 3 gange højere forekomst af ikke-forkalkede koronare plaques [D 'Ascenzo Atherosclerosis 15].

CAD-sværhedsgrad påvist ved koronar computertomografisk angiografi (CCTA) er forbundet med hjertedød eller hjerteinfarkt og dødelighed af alle årsager [Habib F Int J Cardiol 12]. 64 skiver eller større CCTA rapporteres at have en sensitivitet på 93 til 97 % og specificitet på 80 til 90 % sammenlignet med standard koronar angiografi [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. Der er en høj korrelation mellem CCTA og invasiv koronar angiografi ved bestemmelse af CAD-udstrækning og sværhedsgrad [Miller JM N Engl J Med 08].

Hvorvidt rutinemæssig CCTA-screening i højrisikopopulationer kan påvirke ændringer i behandlingen (såsom forebyggende koronar revaskularisering eller mere aggressiv medicinsk behandling) er stadig ubevist. AHA-retningslinjerne fra 2013 om stabil iskæmisk hjertesygdom angiver, at enten stresstest eller anatomisk billeddannelse hos personer med højere risiko kan være passende [J Am Coll Cardiol 14].

Få undersøgelser med CCTA er blevet udført i HIV-inficerede patienter, og ingen af ​​disse er blevet udført i middelhøjrisikopopulationer. De fleste af disse undersøgelser har vist en øget forekomst af ikke-forkalkede plaques hos HIV-inficerede mænd (59 % vs. 34 %) sammenlignet med kontroller, der ikke er inficeret med tilsvarende CVRF [Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. Der er nogle inkonsistente data vedrørende kliniske variabler forbundet med koronar stenose. I mellemtiden var CD4 nadir, brug eller ART i mere end 10 år og påviselig viral belastning uafhængigt forbundet med koronar stenose > 50 % i MACS kohortestudiet [Post W Ann Intern Med 14], en anden undersøgelse blandt afroamerikanere med kun hiv kardiovaskulær risiko faktorer og kokainbrug var forbundet med koronar stenose [Lai S Clin Infec Dis 08] Selvom epidemiologien og patogenesen af ​​HIV-associeret kardiovaskulær sygdom er kompleks og kontroversiel, ved vi, at risikoen for kardiovaskulære hændelser er højere ved ubehandlet end behandlet HIV-infektion, sandsynligvis pga. betændelse øges ved ubehandlet infektion. Nylige data har øget interessen for monocytters/makrofagers rolle i HIV-associeret kardiovaskulær sygdom. Øgede niveauer af monocytaktiveringsmarkører såsom sCD14 og sCD163 er forbundet med øget dødelighed af alle årsager og HIV-progression, såvel som hurtigere progression af carotis aterosklerose, aortabetændelse og ikke-kalcificeret koronar plak [Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, Burdo JID 11]. Der er nogle beviser for, at monocytprofilen i ubehandlet HIV-infektion afspejler dem med akut koronarsyndrom [Funderberg N Blood 12] og cirkulerende monocytter CD16+ var forbundet med coronararteriecalciumprogression i SUN-kohorten [Baker AIDS 14]. Data fra MACS-kohorten viste, at forhøjede niveauer af monocytaktiveringsmarkører (sCD163, sCD14 og CCL2) hos HIV-inficerede mænd var forbundet med CAC og koronararteriestenose [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. Ingen af ​​disse undersøgelser er blevet udført på kardiovaskulær højrisiko virologisk undertrykte patienter.

HIV-infektion forårsager dramatisk skade på mave-tarmkanalen (GI), der omfatter væsentlig forstyrrelse af tarmmikrobiotasammensætningen med tilstedeværelse af mikrober med et højere patogent potentiale sammenlignet med mindre aggressive oprindelige organismer og massivt tab af tarm-residerende CD4+ T-celler (Brenchley NAT MED 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). Der sker således et væsentligt brud på den anatomo-funktionelle GI-barriere med progressiv svigt af slimhindeimmunitet og lækage ind i den systemiske cirkulation af bakterielle biprodukter, såsom lipopolysaccharid (LPS) og bakterielle DNA-fragmenter, som bidrager til immunaktivering selv hos patienter med god virologisk kontrol (Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). Mikrobiel translokation er defineret som overførsel af tarmafledte mikrober og/eller mikrobielle produkter til systemisk cirkulation uden åbenlys bakteriæmi. Forskellige markører kan bruges til at evaluere dette fænomen: 16S DNA, LPS eller dets opløselige receptor LBP (LPS Binding Protein), sCD14 og I-FAB. Disse markører er ikke overflødige, fordi de beskriver forskellige aspekter af mikrobiel translokation. For eksempel måler 16S DNA global tilstedeværelse af mikrober i plasma, mens LPS-stigning hovedsageligt er drevet af gramnegative bakterier.

Vedvarende immunaktivering har været impliceret i risikoen for hjertekarsygdomme ved HIV-infektion og bør have lige så meget opmærksomhed som traditionelle CVD-risikofaktorer og ART (Currier AIDS 2005, Friis-Møller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol, Kelesid Vasc Biol, Kelesid Vasc Biol JID 2012). Der er nogle rapporter, der forbinder LPS med efterfølgende kardiovaskulær sygdom hos HIV-inficerede patienter (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). Øgede niveauer af CD14'er, der vedvarer i nogle behandlede HIV, har været forbundet med en øget dødelighed af alle årsager og HIV-progression, såvel som hurtigere progression af carotis aterosklerose (Kelesidis T at al CROI 2012 Seattle). sCD163, en markør for monocyt- og makrofagaktivering, er blevet signifikant korreleret med aorta-inflammation (Subramanian S, JAMA 2012). Forbindelser af en eller flere markører for mikrobiel translokation med karakteristika for koronare skader (stenose, volumen, masse og type af koronar plaques) er endnu ikke blevet undersøgt.