Sepelvaltimotauti (CAD) suppressoiduilla HIV-tartunnan saaneilla

HIV-infektion tunnusmerkki on globaali immuuniaktivaatio, joka palautuu vain osittain erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon aikana. Immuunivajeen ja heikentyneen immuunijärjestelmän palautumisen lisäksi tämä krooninen immuuniaktivaatio voi johtua erilaisten mekanismien kautta AIDSiin liittymättömiin sairastuksiin, kuten ateroskleroosiin. Sepelvaltimotauti (CAD), erityisesti sydäninfarkti (MI), on yleisin kuolinsyy Euroopassa [Eurostat 2013]. Kardiovaskulaariset kuolemat ovat syynä 8 %:iin HIV-tartunnan saaneiden potilaiden kuolemista Ranskassa ja 15 %:iin HIV-tartunnan saaneiden potilaiden kuolemista Yhdysvalloissa [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. Useat kohorttitutkimukset ovat osoittaneet, että HIV-tartunnan saaneilla potilailla on suurempi sydäninfarktin riski kuin tavallisella väestöllä [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13], ja on näyttöä siitä, että HIV-tartunnan saaneilla potilailla on 38 % suurempi sydäninfarktin kuolleisuusriski kuin verrokkeilla [Pearce DAM J Cardiol 12].

Sydän- ja verisuonitautien riskin jakautumiseen on useita työkaluja, mutta nykyiset riskipisteet näyttävät aliarvioivan tämän riskin HIV-tartunnan saaneilla potilailla. Todellakin, merkittävä osa kardiovaskulaarisista tapahtumista esiintyy henkilöillä, joilla ei ole yhtään riskitekijää tai vain vähän riskitekijöitä. Eurooppalainen tutkimus, jossa verrattiin ensimmäistä sydäninfarktin episodia HIV-tartunnan saaneilla potilailla, joilla ei ollut tartuntaa, osoitti, että 40 prosentilla ei ollut yhtään tai vain yksi perinteinen kardiovaskulaarinen riskitekijä [Boccara F Eur Heart J 11]. Toinen yleisväestössä tehty tutkimus osoittaa, että lähes 50 %:lla sydäninfarktin potilaista ei ollut aiemmin ollut sepelvaltimooireita [Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

CAD:n todellista esiintyvyyttä oireettomilla HIV-tartunnan saaneilla potilailla ei tunneta. Vanhemmat tutkimukset, jotka suoritettiin kuolleiden potilaiden kudosnäytteillä, osoittivat 3 kertaa suuremman todennäköisyyden saada obstruktiivinen CAD HIV-tartunnan saaneilla potilailla verrattuna ei-infektoituneisiin kontrolleihin iän ja sukupuolen tarkastelun jälkeen [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. Äskettäinen meta-analyysi osoittaa, että sepelvaltimon ahtauman ja kalkkeutuneiden sepelvaltimoplakkien esiintyvyys on samanlainen verrattuna ikä- ja sukupuoleen kuulumattomiin verrokkeihin, mutta HIV-tartunnan saaneilla potilailla on kolminkertainen kalkkeutumattomien sepelvaltimoplakkien esiintyvyys [D "Ascenzo Ateroskleroosi 15].

Sepelvaltimon tietokonetomografisella angiografialla (CCTA) havaittu CAD-vakavuus liittyy sydänkuolemaan tai sydäninfarktiin ja kaikista syistä johtuvaan kuolleisuuteen [Habib F Int J Cardiol 12]. 64 viipaleen tai suuremman CCTA:n herkkyyden on raportoitu olevan 93-97 % ja spesifisyyden 80-90 % verrattuna tavanomaiseen sepelvaltimon angiografiaan [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. CCTA:n ja invasiivisen sepelvaltimon angiografian välillä on korkea korrelaatio CAD:n laajuuden ja vaikeusasteen määrittämisessä [Miller JM N Engl J Med 08].

Se, voiko rutiini CCTA-seulonta suuren riskin väestössä vaikuttaa hoitoon (kuten ennaltaehkäisevä sepelvaltimoiden revaskularisaatio tai aggressiivisempi lääketieteellinen hoito), ei ole todistettu. Vuoden 2013 AHA:n ohjeissa stabiilista iskeemisestä sydänsairaudesta todetaan, että joko stressitesti tai anatominen kuvantaminen riskialttiille henkilöille voi olla tarkoituksenmukaista [J Am Coll Cardiol 14].

Harvoja tutkimuksia CCTA:lla on tehty HIV-tartunnan saaneilla potilailla, eikä mitään näistä ole tehty keskisuuren riskin väestöryhmissä. Useimmat näistä tutkimuksista ovat osoittaneet kalkkeutumattomien plakkien lisääntyneen esiintyvyyden HIV-infektoituneilla miehillä (59 % vs. 34 %) verrattuna kontrolleihin, jotka eivät ole saaneet samanlaista CVRF:ää [Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. Sepelvaltimon ahtaumaan liittyvistä kliinisistä muuttujista on joitain epäjohdonmukaisia ​​tietoja. Sillä välin CD4-matali, käyttö tai ART yli 10 vuoden ajan ja havaittava viruskuorma liittyivät itsenäisesti sepelvaltimon ahtaumaan > 50 % MACS-kohorttitutkimuksessa [Post W Ann Intern Med 14], toisessa tutkimuksessa afroamerikkalaisilla, joilla oli vain HIV:n sydän- ja verisuoniriski. tekijät ja kokaiinin käyttö liittyivät sepelvaltimon ahtaumaan [Lai S Clin Infec Dis 08] Vaikka HIV:hen liittyvien sydän- ja verisuonitautien epidemiologia ja patogeneesi ovat monimutkaisia ​​ja kiistanalaisia, tiedämme, että sydän- ja verisuonitapahtumien riski on suurempi hoitamattomassa kuin hoidetussa HIV-infektiossa, luultavasti siksi, että tulehdus lisääntyy käsittelemättömässä infektiossa. Viimeaikaiset tiedot ovat herättäneet kiinnostusta monosyyttien/makrofagien rooliin HIV:hen liittyvissä sydän- ja verisuonisairauksissa. Monosyyttien aktivaatiomarkkerien, kuten sCD14 ja sCD163, lisääntyneet tasot liittyvät lisääntyneeseen kaikista syistä johtuvaan kuolleisuuteen ja HIV:n etenemiseen sekä kaulavaltimon ateroskleroosin, aorttatulehduksen ja kalkkeutumattoman sepelvaltimoplakin nopeampaan etenemiseen [Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, Burdo JID 11]. On olemassa todisteita siitä, että monosyyttiprofiili hoitamattomassa HIV-infektiossa heijastelee niitä, joilla on akuutti sepelvaltimooireyhtymä [Funderberg N Blood 12] ja verenkierrossa olevat monosyytit CD16+ liittyivät sepelvaltimoiden kalsiumin etenemiseen SUN-kohortissa [Baker AIDS 14]. MACS-kohortin tiedot osoittivat, että kohonneet monosyyttiaktivaatiomarkkerien (sCD163, sCD14 ja CCL2) tasot HIV-infektoituneilla miehillä liittyivät CAC:hen ja sepelvaltimon ahtaumaan [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. Yhtään näistä tutkimuksista ei ole tehty kardiovaskulaarisille korkean riskin virologisesti heikennetyille potilaille.

HIV-infektio aiheuttaa dramaattisia vaurioita maha-suolikanavalle, joka sisältää huomattavia häiriöitä suoliston mikrobiotan koostumuksessa, kun mikrobeilla on suurempi patogeeninen potentiaali verrattuna vähemmän aggressiivisiin alkuperäisiin organismeihin, ja suolistossa olevien CD4+ T-solujen massiivinen häviäminen (Brenchley NAT MED 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). Siten tapahtuu merkittävä anatomofunktionaalisen ruoansulatuskanavan esteen rikkoutuminen, limakalvon immuniteetin asteittainen epäonnistuminen ja bakteerien sivutuotteiden, kuten lipopolysakkaridin (LPS) ja bakteerien DNA-fragmenttien vuotaminen systeemiseen verenkiertoon, mikä edistää immuuniaktivaatiota jopa potilailla. hyvällä virologisella kontrollilla (Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). Mikrobitranslokaatio määritellään suolistosta peräisin olevien mikrobien ja/tai mikrobituotteiden siirtymiseksi systeemiseen verenkiertoon ilman ilmeistä bakteremiaa. Tämän ilmiön arvioimiseksi voidaan käyttää erilaisia ​​markkereita: 16S DNA, LPS tai sen liukoinen reseptori LBP (LPS Binding Protein), sCD14 ja I-FAB. Nämä markkerit eivät ole redundantteja, koska ne kuvaavat mikrobien translokaation eri näkökohtia. Esimerkiksi 16S DNA mittaa mikrobien maailmanlaajuista esiintymistä plasmassa, kun taas LPS:n lisääntyminen johtuu pääasiassa gramnegatiivisista bakteereista.

Jatkuva immuuniaktivaatio on liitetty sydän- ja verisuonitautien riskiin HIV-infektiossa, ja siihen tulisi kiinnittää yhtä paljon huomiota kuin perinteisiin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin ja ART-tutkimukseen (Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, Kelesidis JID 2012). Joidenkin raporttien mukaan LPS liittyy myöhempään sydän- ja verisuonisairauksiin HIV-tartunnan saaneilla potilailla (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). Lisääntynyt CD14-taso, joka säilyy joissakin hoidetuissa HIV:issä, on yhdistetty lisääntyneeseen kaikista syistä johtuvaan kuolleisuuteen ja HIV:n etenemiseen sekä kaulavaltimon ateroskleroosin nopeampaan etenemiseen (Kelesidis T at al CROI 2012 Seattle). sCD163, monosyyttien ja makrofagien aktivaation merkkiaine, on korreloitu merkittävästi aorttatulehduksen kanssa (Subramanian S, JAMA 2012). Yhden tai useamman mikrobien translokaatiomarkkerin assosiaatioita sepelvaltimovaurioiden ominaisuuksiin (stenoosi, tilavuus, massa ja sepelvaltimon plakkien tyyppi) ei ole vielä tutkittu.