Koronare Herzkrankheit (KHK) bei unterdrückten HIV-Infizierten

Ein Kennzeichen der HIV-Infektion ist ein Zustand der globalen Immunaktivierung, der unter einer hochaktiven antiretroviralen Therapie nur teilweise wiederhergestellt wird. Abgesehen von Immunschwäche und gestörter Wiederherstellung des Immunsystems kann diese chronische Immunaktivierung über verschiedene Mechanismen zu nicht mit AIDS in Verbindung stehenden Erkrankungen wie Atherosklerose führen. Die koronare Herzkrankheit (KHK), insbesondere der Myokardinfarkt (MI), ist die häufigste Todesursache in Europa [Eurostat 2013]. Kardiovaskuläre Todesfälle sind für 8 % der Todesfälle bei HIV-infizierten Patienten in Frankreich und für 15 % der Todesfälle bei HIV-infizierten Patienten in den USA verantwortlich [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. Mehrere Kohortenstudien haben gezeigt, dass HIV-infizierte Patienten ein höheres Myokardinfarktrisiko haben als die allgemeine Bevölkerung [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13], und es gibt Hinweise darauf, dass HIV-infizierte Patienten ein 38 % höheres Mortalitätsrisiko durch MI als Kontrollen [Pearce D AM J Cardiol 12].

Es stehen mehrere Tools zur Stratifizierung des kardiovaskulären Risikos zur Verfügung, aber die aktuellen Risiko-Scores scheinen dieses Risiko bei HIV-infizierten Patienten zu unterschätzen. Tatsächlich tritt ein erheblicher Teil der kardiovaskulären Ereignisse bei Patienten mit keinen oder wenigen Risikofaktoren auf. Eine europäische Studie zum Vergleich der ersten MI-Episode bei HIV-infizierten Patienten mit nicht infizierten Kontrollpersonen zeigte, dass 40 % keinen oder nur einen traditionellen kardiovaskulären Risikofaktor hatten [Boccara F Eur Heart J 11]. Eine andere Studie in der Allgemeinbevölkerung zeigt, dass fast 50 % der Patienten mit einem MI keine Vorgeschichte von koronaren Symptomen hatten [Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

Die wahre Prävalenz von KHK bei asymptomatischen HIV-infizierten Patienten ist nicht bekannt. Ältere Studien, die an Gewebeproben von verstorbenen Patienten durchgeführt wurden, zeigten eine dreimal höhere Wahrscheinlichkeit, obstruktive KHK bei HIV-infizierten Patienten im Vergleich zu nicht infizierten Kontrollpersonen zu haben, nachdem Alter und Geschlecht kontrolliert wurden [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigt, dass die Prävalenz von Koronarstenose und verkalkten Koronarplaques im Vergleich zu alters- und geschlechtsangepassten Nicht-HIV-Kontrollen ähnlich ist, aber HIV-infizierte Patienten eine 3-fach höhere Prävalenz von nicht verkalkten Koronarplaques aufweisen [D 'Ascenzo Atherosklerose 15].

Der durch koronare Computertomographie-Angiographie (CCTA) festgestellte Schweregrad der KHK ist mit Herztod oder Myokardinfarkt und Gesamtmortalität assoziiert [Habib F Int J Cardiol 12]. Es wird berichtet, dass CCTA mit 64 Schichten oder mehr eine Sensitivität von 93 bis 97 % und eine Spezifität von 80 bis 90 % im Vergleich zur Standard-Koronarangiographie aufweist [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. Es besteht eine hohe Korrelation zwischen CCTA und invasiver Koronarangiographie bei der Bestimmung von KHK-Ausmaß und -Schwere [Miller JM N Engl J Med 08].

Ob ein routinemäßiges CCTA-Screening in Hochrisikopopulationen Änderungen in der Behandlung bewirken kann (z. B. präventive koronare Revaskularisierung oder aggressivere medikamentöse Therapie), bleibt unbewiesen. Die AHA-Richtlinien von 2013 zu stabilen ischämischen Herzerkrankungen besagen, dass entweder Belastungstests oder anatomische Bildgebung bei Personen mit höherem Risiko angemessen sein können [J Am Coll Cardiol 14].

Es wurden nur wenige Studien mit CCTA bei HIV-infizierten Patienten durchgeführt, und keine davon wurde bei Populationen mit mittlerem bis hohem Risiko durchgeführt. Die meisten dieser Studien haben eine erhöhte Prävalenz von nicht kalzifizierten Plaques bei HIV-infizierten Männern (59 % vs. 34 %) im Vergleich zu Kontrollen gezeigt, die nicht mit ähnlichen CVRF infiziert sind [Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. Es gibt einige widersprüchliche Daten zu klinischen Variablen im Zusammenhang mit Koronarstenose. In der MACS-Kohortenstudie [Post W Ann Intern Med 14], einer weiteren Studie unter Afroamerikanern mit nur HIV-kardiovaskulärem Risiko, waren der CD4-Nadir, die Anwendung oder ART über mehr als 10 Jahre und die nachweisbare Viruslast unabhängig voneinander mit einer Koronarstenose von > 50 % assoziiert Faktoren und Kokainkonsum wurden mit Koronarstenose in Verbindung gebracht [Lai S Clin Infec Dis 08] Obwohl die Epidemiologie und Pathogenese von HIV-assoziierten kardiovaskulären Erkrankungen komplex und umstritten sind, wissen wir, dass das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse bei einer unbehandelten HIV-Infektion höher ist als bei einer behandelten HIV-Infektion, wahrscheinlich weil Entzündung ist bei unbehandelter Infektion erhöht. Jüngste Daten haben das Interesse an der Rolle von Monozyten/Makrophagen bei HIV-assoziierten kardiovaskulären Erkrankungen geweckt. Erhöhte Konzentrationen von Monozyten-Aktivierungsmarkern wie sCD14 und sCD163 sind mit einer erhöhten Gesamtmortalität und HIV-Progression sowie einem schnelleren Fortschreiten von Arteriosklerose der Halsschlagader, Aortenentzündung und nicht kalzifizierter Koronarplaque verbunden [Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, Burdo JID 11]. Es gibt Hinweise darauf, dass das Monozytenprofil bei einer unbehandelten HIV-Infektion denen mit akutem Koronarsyndrom entspricht [Funderberg N Blood 12] und zirkulierende Monozyten CD16+ mit einer koronaren Kalziumprogression in der SUN-Kohorte [Baker AIDS 14] assoziiert waren. Daten aus der MACS-Kohorte zeigten, dass erhöhte Spiegel von Monozytenaktivierungsmarkern (sCD163, sCD14 und CCL2) bei HIV-infizierten Männern mit CAC und Koronararterienstenose assoziiert waren [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. Keine dieser Studien wurde bei virologisch supprimierten Patienten mit kardiovaskulärem Hochrisiko durchgeführt.

Eine HIV-Infektion verursacht dramatische Schäden am Gastrointestinaltrakt (GI-Trakt), die eine erhebliche Störung der Zusammensetzung der Darmmikrobiota mit Anwesenheit von Mikroben mit höherem pathogenem Potenzial im Vergleich zu weniger aggressiven einheimischen Organismen und einen massiven Verlust von im Darm befindlichen CD4+ T-Zellen umfasst (Brenchley NAT MED 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). Somit kommt es zu einer erheblichen Verletzung der anatomisch-funktionellen GI-Barriere mit fortschreitendem Versagen der Schleimhautimmunität und dem Austreten von bakteriellen Nebenprodukten wie Lipopolysaccharid (LPS) und bakteriellen DNA-Fragmenten in den systemischen Kreislauf, die sogar bei Patienten zur Immunaktivierung beitragen mit guter virologischer Kontrolle (Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). Mikrobielle Translokation ist definiert als die Übertragung von aus dem Darm stammenden Mikroben und/oder mikrobiellen Produkten in den systemischen Kreislauf ohne offensichtliche Bakteriämie. Zur Bewertung dieses Phänomens können verschiedene Marker verwendet werden: 16S-DNA, LPS oder sein löslicher Rezeptor LBP (LPS Binding Protein), sCD14 und I-FAB. Diese Marker sind nicht redundant, da sie verschiedene Aspekte der mikrobiellen Translokation beschreiben. Beispielsweise misst die 16S-DNA die globale Präsenz von Mikroben im Plasma, während der LPS-Anstieg hauptsächlich von gramnegativen Bakterien angetrieben wird.

Eine anhaltende Immunaktivierung wurde mit dem Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei einer HIV-Infektion in Verbindung gebracht und sollte ebenso viel Aufmerksamkeit erhalten wie traditionelle CVD-Risikofaktoren und ART (Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, Kelesidis JID 2012). Es gibt einige Berichte, die LPS mit nachfolgenden kardiovaskulären Erkrankungen bei HIV-infizierten Patienten in Verbindung bringen (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). Erhöhte CD14-Spiegel, die bei einigen behandelten HIV bestehen bleiben, wurden mit einer erhöhten Gesamtmortalität und HIV-Progression sowie einem schnelleren Fortschreiten der Atherosklerose der Halsschlagader in Verbindung gebracht (Kelesidis T at al CROI 2012 Seattle). sCD163, ein Marker für die Aktivierung von Monozyten und Makrophagen, wurde signifikant mit Aortenentzündungen korreliert (Subramanian S, JAMA 2012). Assoziationen eines oder mehrerer Marker der mikrobiellen Translokation mit Merkmalen von Koronarverletzungen (Stenose, Volumen, Masse und Art der Koronarplaques) wurden noch nicht untersucht.