Choroba wieńcowa (CAD) u osób zakażonych HIV z supresją

Cechą charakterystyczną zakażenia wirusem HIV jest stan globalnej aktywacji immunologicznej, który jest tylko częściowo przywracany w ramach wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej. Oprócz niedoboru odporności i upośledzonej odbudowy układu odpornościowego, ta przewlekła aktywacja układu odpornościowego może wynikać z różnych mechanizmów w chorobach niezwiązanych z AIDS, takich jak miażdżyca tętnic. Choroba wieńcowa (CAD), zwłaszcza zawał mięśnia sercowego (MI), jest główną przyczyną zgonów w Europie [Eurostat 2013]. Zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych są odpowiedzialne za 8% zgonów wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV we Francji i za 15% zgonów wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV w USA [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. Liczne badania kohortowe wykazały, że pacjenci zakażeni wirusem HIV są bardziej narażeni na zawał mięśnia sercowego niż w populacji ogólnej [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13] i istnieją pewne dowody na to, że pacjenci zakażeni wirusem HIV mają 38 % większe ryzyko zgonu z powodu MI niż grupa kontrolna [Pearce D AM J Cardiol 12].

Dostępnych jest kilka narzędzi do stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego, ale obecne oceny ryzyka wydają się nie doceniać tego ryzyka u pacjentów zakażonych wirusem HIV. Rzeczywiście, znaczna część incydentów sercowo-naczyniowych występuje u osób bez lub z niewielką liczbą czynników ryzyka. Europejskie badanie porównujące pierwszy epizod zawału serca wśród pacjentów zakażonych wirusem HIV z niezakażoną grupą kontrolną wykazało, że 40% nie miało żadnego lub tylko jeden tradycyjny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego [Boccara F Eur Heart J 11]. Inne badanie w populacji ogólnej pokazuje, że prawie 50% pacjentów z zawałem serca nie miało wcześniej żadnych objawów wieńcowych [Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

Prawdziwa częstość występowania CAD u bezobjawowych pacjentów zakażonych wirusem HIV jest nieznana. Starsze badania przeprowadzone na próbkach tkanek pobranych od zmarłych pacjentów wykazały 3-krotnie większe prawdopodobieństwo wystąpienia obturacyjnej CAD u pacjentów zakażonych wirusem HIV w porównaniu z niezakażoną grupą kontrolną po uwzględnieniu wieku i płci [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​częstość występowania zwężenia naczyń wieńcowych i zwapniałych blaszek wieńcowych jest podobna w porównaniu z grupą kontrolną nie zakażoną wirusem HIV i dobraną pod względem płci, ale u pacjentów zakażonych wirusem HIV występuje 3-krotnie wyższa częstość występowania niezwapnionych blaszek wieńcowych [D. „Ascenzo Miażdżyca tętnic 15].

Ciężkość CAD wykryta za pomocą angiografii tomografii komputerowej naczyń wieńcowych (CCTA) wiąże się ze zgonem sercowym lub zawałem mięśnia sercowego oraz śmiertelnością z dowolnej przyczyny [Habib F Int J Cardiol 12]. Uważa się, że CCTA o grubości 64 lub większej ma czułość od 93 do 97% i swoistość od 80 do 90% w porównaniu ze standardową koronarografią [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. Istnieje silna korelacja między CCTA a inwazyjną angiografią wieńcową w określaniu rozległości i ciężkości CAD [Miller JM N Engl J Med 08].

Nie udowodniono, czy rutynowe badania przesiewowe CCTA w populacjach wysokiego ryzyka mogą wpłynąć na zmiany w leczeniu (takie jak prewencyjna rewaskularyzacja wieńcowa lub bardziej agresywna terapia medyczna). Wytyczne AHA z 2013 r. dotyczące stabilnej choroby niedokrwiennej serca stwierdzają, że odpowiednie mogą być testy wysiłkowe lub obrazowanie anatomiczne u osób z grupy podwyższonego ryzyka [J Am Coll Cardiol 14].

Przeprowadzono niewiele badań z użyciem CCTA u pacjentów zakażonych wirusem HIV, a żadne z nich nie zostało przeprowadzone w populacjach o średnim i wysokim ryzyku. Większość z tych badań wykazała zwiększoną częstość występowania niezwapnionych blaszek u mężczyzn zakażonych wirusem HIV (59% vs. 34%) w porównaniu z grupą kontrolną niezakażoną podobnym CVRF [Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. Istnieją niespójne dane dotyczące zmiennych klinicznych związanych ze zwężeniem tętnicy wieńcowej. Tymczasem nadir CD4, stosowanie lub ART przez ponad 10 lat i wykrywalne miano wirusa były niezależnie związane ze zwężeniem tętnicy wieńcowej > 50% w badaniu kohortowym MACS [Post W Ann Intern Med 14], innym badaniu przeprowadzonym wśród Afroamerykanów z ryzykiem sercowo-naczyniowym związanym wyłącznie z HIV Czynniki ryzyka i używanie kokainy były związane ze zwężeniem naczyń wieńcowych [Lai S Clin Infec Dis 08] Chociaż epidemiologia i patogeneza chorób sercowo-naczyniowych związanych z HIV są złożone i kontrowersyjne, wiemy, że ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych jest wyższe w przypadku nieleczonego niż leczonego zakażenia wirusem HIV, prawdopodobnie dlatego, że stan zapalny nasila się w przypadku nieleczonej infekcji. Ostatnie dane wzbudziły zainteresowanie rolą monocytów/makrofagów w chorobach sercowo-naczyniowych związanych z HIV. Zwiększone poziomy markerów aktywacji monocytów, takich jak sCD14 i sCD163, są związane ze zwiększoną śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny i progresją HIV, a także szybszym postępem miażdżycy tętnic szyjnych, zapalenia aorty i nieuwapnionej blaszki wieńcowej [Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, Burdo JID 11]. Istnieją dowody na to, że profil monocytów w nieleczonym zakażeniu wirusem HIV odzwierciedla profil monocytów z ostrym zespołem wieńcowym [Funderberg N Blood 12], a krążące monocyty CD16+ były związane z progresją wapnia w tętnicach wieńcowych w kohorcie SUN [Baker AIDS 14]. Dane z kohorty MACS wykazały, że podwyższone poziomy markerów aktywacji monocytów (sCD163, sCD14 i CCL2) u mężczyzn zakażonych HIV były związane z CAC i zwężeniem tętnicy wieńcowej [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. Żadnego z tych badań nie przeprowadzono u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi wysokiego ryzyka z supresją wirusologiczną.

Zakażenie wirusem HIV powoduje dramatyczne uszkodzenie przewodu pokarmowego (GI), które obejmuje znaczne zaburzenie składu mikroflory jelitowej z obecnością drobnoustrojów o wyższym potencjale patogennym w porównaniu z mniej agresywnymi organizmami autochtonicznymi oraz masową utratę komórek T CD4+ w jelitach (Brenchley NAT MED 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). W ten sposób dochodzi do znacznego naruszenia anatomiczno-funkcjonalnej bariery żołądkowo-jelitowej, z postępującym upośledzeniem odporności błony śluzowej i wyciekiem do krążenia ogólnoustrojowego bakteryjnych produktów ubocznych, takich jak lipopolisacharyd (LPS) i bakteryjne fragmenty DNA, które przyczyniają się do aktywacji immunologicznej nawet u pacjentów z dobrą kontrolą wirusologiczną (Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). Translokację drobnoustrojów definiuje się jako przeniesienie drobnoustrojów pochodzących z jelit i/lub produktów drobnoustrojów do krążenia ogólnoustrojowego bez jawnej bakteriemii. Do oceny tego zjawiska można wykorzystać różne markery: DNA 16S, LPS lub jego rozpuszczalny receptor LBP (białko wiążące LPS), sCD14 i I-FAB. Markery te nie są zbędne, ponieważ opisują różne aspekty translokacji drobnoustrojów. Na przykład DNA 16S mierzy globalną obecność drobnoustrojów w osoczu, podczas gdy wzrost LPS jest napędzany głównie przez bakterie Gram-ujemne.

Trwała aktywacja immunologiczna jest związana z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych w zakażeniu wirusem HIV i należy poświęcić jej tyle samo uwagi, co tradycyjnym czynnikom ryzyka CVD i ART (Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol 2014, Kelesidis JID 2012). Istnieją doniesienia łączące LPS z późniejszą chorobą sercowo-naczyniową u pacjentów zakażonych wirusem HIV (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). Zwiększone poziomy CD14, które utrzymują się w niektórych leczonych HIV, są związane ze zwiększoną śmiertelnością z jakiejkolwiek przyczyny i progresją HIV, jak również szybszym postępem miażdżycy tętnic szyjnych (Kelesidis T i wsp. CROI 2012 Seattle). sCD163, marker aktywacji monocytów i makrofagów, został znacząco skorelowany z zapaleniem aorty (Subramanian S, JAMA 2012). Do tej pory nie badano powiązań jednego lub więcej markerów translokacji drobnoustrojów z charakterystyką urazów wieńcowych (zwężeniem, objętością, masą i typem płytek wieńcowych).