Koszorúér-betegség (CAD) elnyomott HIV-fertőzötteknél

A HIV-fertőzés egyik jellemzője a globális immunaktiváció állapota, amely csak részben áll helyre a nagyon aktív antiretrovirális terápia hatására. Az immunhiány és a károsodott immunrendszer helyreállítása mellett ez a krónikus immunaktiváció különféle mechanizmusokon keresztül vezethet az AIDS-szel nem összefüggő megbetegedésekhez, mint például az érelmeszesedéshez. A koszorúér-betegség (CAD), különösen a szívinfarktus (MI), a vezető halálokok Európában [Eurostat 2013]. A kardiovaszkuláris halálozások a HIV-fertőzött betegek halálozásának 8%-áért felelősek Franciaországban, és a HIV-fertőzött betegek halálozásának 15%-áért az Egyesült Államokban [Lewden C JAIDS 08, Palella FJ JAIDS 06]. Több kohorsz vizsgálat kimutatta, hogy a HIV-fertőzött betegeknél nagyobb a szívinfarktus kockázata, mint az általános populációban [Triant VA J Clin Endocrinol 07, Freiberg MS JAMA Intern Med 13], és van némi bizonyíték arra, hogy a HIV-fertőzött betegek 38 %-kal nagyobb a szívinfarktus okozta halálozás kockázata, mint a kontrolloknál [Pearce D AM J Cardiol 12].

Számos eszköz áll rendelkezésre a kardiovaszkuláris kockázat rétegzésére, de úgy tűnik, hogy a jelenlegi kockázati pontszámok alábecsülik ezt a kockázatot a HIV-fertőzött betegeknél. Valójában a kardiovaszkuláris események jelentős része olyan személyeknél fordul elő, akiknél nincs vagy csak kevés kockázati tényező van. Egy európai tanulmány, amely az MI első epizódját hasonlította össze HIV-fertőzött betegek és nem fertőzött kontrollcsoportok körében, kimutatta, hogy 40%-uk nem, vagy csak egy hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényezővel rendelkezik [Boccara F Eur Heart J 11]. Egy másik, általános populációra kiterjedő tanulmány azt mutatja, hogy a szívinfarktusban szenvedő betegek csaknem 50%-ánál nem voltak korábban koszorúér-tünetek [Tunstall-Pedoe H Circulation 96].

A CAD valódi prevalenciája tünetmentes HIV-fertőzött betegeknél nem ismert. Az elhalálozott betegek szövetmintáival végzett régebbi vizsgálatok azt mutatták, hogy a HIV-fertőzött betegeknél háromszor nagyobb esélye van az obstruktív CAD kialakulásának, mint a nem fertőzött kontrolloknál az életkor és a nem ellenőrzése után [Micheletti RG Cardiovasc Pathol 09]. Egy közelmúltbeli metaanalízis azt mutatja, hogy a koszorúér-szűkület és a meszes koronária plakkok prevalenciája hasonló a nem HIV-fertőzött korú és nemű kontrollokhoz képest, de a HIV-fertőzött betegeknél háromszor nagyobb a nem meszes koronária plakkok előfordulása [D „Ascenzo Atherosclerosis 15].

A szívkoszorúér-komputertomográfiás angiográfiával (CCTA) kimutatott CAD súlyossága szívhalálhoz vagy MI-hez és minden ok miatti mortalitáshoz kapcsolódik [Habib F Int J Cardiol 12]. A 64 szelet vagy annál nagyobb CCTA szenzitivitása 93-97%, specificitása pedig 80-90% a standard koszorúér-angiográfiához képest [Fihn SD J Am Coll Cardiol 12]. A CCTA és az invazív coronaria angiográfia között magas korreláció van a CAD kiterjedésének és súlyosságának meghatározásában [Miller JM N Engl J Med 08].

Továbbra sem bizonyított, hogy a rutin CCTA-szűrés a magas kockázatú populációkban megváltoztathatja-e a kezelést (mint például a megelőző koszorúér-revaszkularizáció vagy agresszívebb orvosi terápia). A stabil ischaemiás szívbetegségre vonatkozó 2013-as AHA irányelvek kimondják, hogy a stresszteszt vagy az anatómiai képalkotás megfelelő lehet magasabb kockázatú egyéneknél [J Am Coll Cardiol 14].

Kevés vizsgálatot végeztek CCTA-val HIV-fertőzött betegeken, és ezek közül egyiket sem végezték el közepesen magas kockázatú populációkban. A legtöbb tanulmány a nem meszesedő plakkok megnövekedett előfordulását mutatta ki HIV-fertőzött férfiaknál (59% vs. 34%), összehasonlítva a hasonló CVRF-vel nem fertőzött kontrollokkal [Lo J AIDS 10, Post W Ann Intern Med 14]. Vannak ellentmondó adatok a koszorúér-szűkülethez kapcsolódó klinikai változók tekintetében. Eközben a CD4 mélypontja, a több mint 10 éven át tartó használat vagy az ART és a kimutatható vírusterhelés egymástól függetlenül 50%-nál nagyobb volt a koszorúér-szűkülettel kapcsolatban a MACS kohorszvizsgálatban [Post W Ann Intern Med 14], egy másik tanulmányban olyan afro-amerikaiak körében, akiknek csak a HIV-vel küzdő kardiovaszkuláris kockázata van. tényezők és a kokainhasználat összefüggésbe hozható a koszorúér-szűkülettel [Lai S Clin Infec Dis 08] Bár a HIV-vel összefüggő kardiovaszkuláris betegségek epidemiológiája és patogenezise összetett és ellentmondásos, tudjuk, hogy a kardiovaszkuláris események kockázata nagyobb a kezeletlen HIV-fertőzésben, mint a kezelt, valószínűleg azért, mert kezeletlen fertőzés esetén fokozódik a gyulladás. A legújabb adatok felkeltették az érdeklődést a monociták/makrofágok szerepe iránt a HIV-vel összefüggő szív- és érrendszeri betegségekben. A monocita aktivációs markerek, például az sCD14 és sCD163 megnövekedett szintje összefüggésbe hozható a megnövekedett minden ok miatti mortalitással és a HIV progressziójával, valamint a carotis atherosclerosis, az aortagyulladás és a nem meszesedő koszorúér plakk gyorsabb progressziójával [Kelesidis JID 12, Subramanian S, JAMA 12, Burdo JID 11]. Van néhány bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a kezeletlen HIV-fertőzés monocitaprofilja tükrözi az akut koszorúér-szindrómában szenvedőket [Funderberg N Blood 12], és a keringő monociták CD16+ összefüggést mutattak a koszorúér kalcium progressziójával a SUN kohorszban [Baker AIDS 14]. A MACS kohorsz adatai azt mutatták, hogy a monocita aktivációs markerek (sCD163, sCD14 és CCL2) emelkedett szintje HIV-fertőzött férfiakban a CAC-val és a koszorúér-szűkülettel társult [Mc Kibben RA J Infec Dis 15]. E vizsgálatok egyikét sem végezték szív- és érrendszeri magas kockázatú virológiailag elnyomott betegeken.

A HIV-fertőzés drámai károsodást okoz a gyomor-bélrendszerben (GI), amely magában foglalja a bél mikrobiota összetételének jelentős megbomlását, a kevésbé agresszív őshonos szervezetekhez képest nagyobb patogén potenciállal rendelkező mikrobák jelenlétével, valamint a bélben élő CD4+ T-sejtek tömeges elvesztésével (Brenchley NAT MED). 2006, Gori J Clin Microbiol 2007, Douek Annu Rev Med 2009). Így az anatómiai-funkcionális GI-gát jelentős megsértése következik be, a nyálkahártya immunitásának fokozatos meghibásodásával és a bakteriális melléktermékek, például a lipopoliszacharidok (LPS) és a bakteriális DNS-fragmensek szisztémás keringésébe való szivárgásával, amelyek még a betegeknél is hozzájárulnak az immunrendszer aktiválásához. jó virológiai kontroll mellett (Brenchley Nature Med 2006, Jiang JID 2009, Ferri JID 2010, Estes PLoS Pathog 2010). A mikrobiális transzlokáció a bélből származó mikrobák és/vagy mikrobiális termékek szisztémás keringésbe való átvitele, nyilvánvaló bakteriémia nélkül. A jelenség értékelésére különböző markerek használhatók: 16S DNS, LPS vagy oldható receptora LBP (LPS Binding Protein), sCD14 és I-FAB. Ezek a markerek nem redundánsak, mert a mikrobiális transzlokáció különböző aspektusait írják le. Például a 16S DNS a mikrobák globális jelenlétét méri a plazmában, míg az LPS növekedését főként a gram-negatív baktériumok okozzák.

A tartós immunaktiváció szerepet játszik a szív- és érrendszeri betegségek kockázatában a HIV-fertőzésben, és ugyanolyan figyelmet kell fordítani a hagyományos szív- és érrendszeri kockázati tényezőkre és az ART-ra (Currier AIDS 2005, Friis-Moller NEJM 2003, Subramanian JAMA 2012, Shaked Arterioscler Thromb Vasc Biol Biol 2014, JID 2012). Vannak olyan jelentések, amelyek az LPS-t a későbbi kardiovaszkuláris betegségekkel társítják HIV-fertőzött betegeknél (Pedersen 2013 Kelesidis JID 2012). A CD14-ek megnövekedett szintje, amely egyes kezelt HIV-fertőzésekben továbbra is fennáll, a megnövekedett minden ok miatti mortalitáshoz és a HIV progressziójához, valamint a carotis atherosclerosis gyorsabb progressziójához kapcsolódik (Kelesidis T, CROI 2012, Seattle). Az sCD163, a monocita és makrofág aktiváció markere szignifikánsan korrelál az aortagyulladással (Subramanian S, JAMA 2012). A mikrobiális transzlokáció egy vagy több markerének összefüggéseit a koszorúér-sérülések jellemzőivel (stenosis, térfogat, koszorúér plakkok tömege és típusa) még nem vizsgálták.