ケニアのエルドレットにおける妊娠糖尿病の診断

1.0 背景

世界では、生殖年齢にある 7,000 万人の女性が糖尿病または耐糖能障害を患っており、妊娠中に高血糖の合併症のリスクにさらされています。 妊娠糖尿病 (GDM) の世界的な有病率は、調査対象の人口によって 12% から 14% の間で異なります (1,2)。 GDM の推定有病率は西部 (11.6%) と南アフリカ (3.8% - 8.8%) で報告されていますが、公表された結果が不足しており、東アフリカでの診断、治療、結果に一貫性があるため、問題の程度はケニアでは GDM の割合は不明である(2)。 サブサハラ アフリカ (SSA) でのこれらの研究からの推定は、さまざまな方法論とさまざまなリスク カテゴリの集団で 2.4% から 14% の範囲の広く変動する有病率を明らかにしています。 ケニアにおける GDM に関するこの焦点を絞った調査の欠如は、出生結果に関するケニアのグローバルネットワーク研究からの予備的で未発表のデータが、ケニア西部の出生時体重の 5.5% が 4000g を超えることを示唆しており、真性糖尿病のかなりの潜在的負担を示唆しているため、懸念されています ( DM) またはこの集団の GDM.(3) 妊娠中の母親の高血糖は、胎児プログラミングによって、将来的に子孫を耐糖能異常に陥らせます。 (1,4,5) この悪循環は、あらゆる集団における糖尿病の発生率と有病率に影響を与え、永続させる可能性があります。 糖尿病の母親から生まれた乳児は、出生時の重傷のリスクが 2 倍、帝王切開の可能性が 3 倍、新生児集中治療室への入院の発生率が 4 倍になります (6-8)。 妊娠中の糖尿病に起因するこれらの母体、胎児、および新生児の罹患率は、糖尿病の早期診断と効果的な治療により予防できます。 ケニア西部のケアの風景の中で、妊娠は女性が医療を受ける唯一の機会かもしれません。 したがって、妊娠は、妊娠前糖尿病の可能性をスクリーニングし、健康教育を促進し、女性が産後の期間を超えて移行するにつれて耐糖能異常を診断するための受容的な聴衆を持つ絶好の機会です.

MTRH はケニアで 2 番目に大きな紹介病院であり、ケニア西部全体の紹介センターとしての役割を果たしています。 ケニアの農村部では医療へのアクセスが限られていますが、病院の出産前クリニックでは、年間最大 12,000 人の新しい母親にサービスを提供しています。 MTRH の出産前クリニックでの GDM のスクリーニングは、現在、糖尿病の定期的な尿検査に限定されています。 Sutherland と同僚は、1418 人の女性の選択されていない産科集団の 11% がランダムな糖尿を持っていることを発見しました。 しかし、糖尿病患者のうち、耐糖能検査で異常を示したのは 1% だけでした.9 糖尿は妊娠中によく見られ、GDM の診断と相関することは示されていません。

2.0 根拠と具体的な目的

GDMのスクリーニング戦略として定期的な尿検査を使用することは、国内または国際的なガイドラインと一致していません.(10-13) 現在、静脈検査のためのインフラストラクチャが不足している農村環境で GDM をスクリーニングするための最良の方法についてのコンセンサスはありません。 リソースが豊富な設定で主にテストされ、現在では世界中で標準治療として使用されているさまざまなテスト戦略があります。 残念ながら、これらのテスト戦略は、ケニア西部に存在するようなリソースに制約のある設定では検証または実装されていません.(2) 英国では、コンセンサスが一般的に欠如しています。ほとんどのセンターは 75g 耐糖能試験を採用しています (感度 29% および特異度 96% - これらの値は食後 2 時間のランダム血糖値 75g のものであり、耐糖能試験ではありません)。異常がある場合は、75 g の耐糖能検査を行います。 また、GDM 診断に関する WHO 基準および ADA ガイドラインによると、ランダム血糖値 >11mmol/L (198 mg/dL) または空腹時血糖値 >7.0mmol/L (126 mg/dL) は、 GDM.(12) この不確実性のため、国際糖尿病妊娠研究グループ協会 (IADPSG) は最近、妊娠糖尿病と妊娠中の明白な糖尿病の両方を診断するための推奨ガイドラインを発行することにより、この問題をより明確にするのに役立ちました. 彼らは、GDMスクリーニングを受けるすべての患者に対して、75gmの経口ブドウ糖負荷試験と、高血糖および有害妊娠転帰（HAPO）研究から導き出されたカットポイントを推奨しています.

IADPSG ガイドラインおよび新しい文献で示唆されているように、糖尿病の診断におけるグリコシル化ヘモグロビン (HbA1c) の利用に対する支持が高まっています。 (16) Lipska とその同僚は、アフリカ系アメリカ人の民族性を持つ女性と人々は、空腹時血糖よりも HgbA1c を使用して異常血糖と識別される可能性が高いと報告しています。 この研究の顕著な弱点は、70 ～ 79 歳の成人で実施されたため、妊娠中の診断ツールとして HbAIC を使用できるかどうか不明であることです。 GDM に対する A1c の使用を評価している現在利用可能な研究には、アフリカの女性が含まれていません。 (17-20) いくつかの研究では、HbA1c の結果が他の集団で見られる結果よりも高くなる傾向があるため、アフリカの集団における HbA1c の正確性について懸念が提起されています (21-23)。 IADPSG ガイドラインによって現在提案されているさまざまなアプローチのため、最初の出生前訪問時にすべての女性に空腹時血糖、HbA1c、またはランダム血漿グルコースを実施することを推奨しているため、使用する適切なテストについてはまだかなりの議論があります. この評価で糖尿病の診断が下されない場合は、妊娠 24 週から 28 週の間に 75g の経口ブドウ糖負荷試験を実施して、GDM を検査することをお勧めします。 いくつかの研究の結果を組み合わせることで、異なる戦略を組み合わせることによる付加的な利点も分析しました。 この調査を通じて、彼らは、空腹時血糖のみを分析することで、評価可能な集団の 8.3% を特定でき、1 時間のグルコース測定ではさらに 5.7% を特定し、2 時間のグルコース測定ではさらに 2.1% を特定したと結論付けました。 ただし、この調査の主な制限の 1 つは、この試験の調査員がケニア西部で奉仕する地方の SSA 人口を反映する患者がコホートに含まれていなかったことです。 このテーマは、SSA集団におけるGDMに関して発表された結果が不足しているため、この背景全体で説明されています.(10) IADPSG 診断アプローチはまた、妊娠中の母親の大多数が、出生前の早期受診やその後の妊娠中の受診など、医療システムと頻繁に接触することを前提としています。 この傾向は、妊婦の大部分が自宅で出産するか、医療制度との接触が最小限であるため、SSA では一般的に見られません.(2) これらのダイナミクスのため、GDM の診断アプローチを簡素化すると同時に、各テスト戦略の相対的な有用性を評価する必要があることは明らかです (つまり、. ランダム血糖、空腹時血糖、1時間/2時間耐糖能試験、およびHbA1c)。

この提案を通じて、研究者は、代表的な十分に研究されていない集団で75gm経口ブドウ糖負荷試験を使用するゴールドスタンダードアプローチと比較して、ポイントオブケアテスト戦略の相対的な有効性を評価することにより、この設定でGDMに対処するための第一歩を踏み出すことを望んでいます. .