Diagnostika gestačního diabetu v Eldoret, Keňa

1.0 Pozadí

Celosvětově má ​​70 milionů žen v reprodukčním věku cukrovku nebo poruchu glukózové tolerance, která je vystavuje riziku komplikací hyperglykémie v těhotenství. Globální míra prevalence gestačního diabetes mellitus (GDM) se pohybuje mezi 12 % a 14 % v závislosti na studované populaci.(1,2). Odhadovaná prevalence GDM byla hlášena v západní (11,6 %) a Jižní Africe (3,8 % - 8,8 %), ale kvůli nedostatku publikovaných výsledků a konzistentnosti v diagnóze, léčbě a výsledcích ve východní Africe je rozsah problému GDM je v Keni neznámý.(2) Odhady z těchto studií v subsaharské Africe (SSA) odhalují široce variabilní prevalenci v rozmezí od 2,4 % do 14 % s různými metodikami a populacemi různých kategorií rizika. Tento nedostatek cíleného zkoumání GDM v Keni je znepokojivý, protože předběžné, nepublikované údaje z Kenyan Global Network Study o porodních výsledcích naznačují, že 5,5 % porodních hmotností v západní Keni je vyšší než 4000 g, což naznačuje značnou potenciální zátěž diabetes mellitus ( DM) nebo GDM v této populaci.(3) Hyperglykémie matky během těhotenství predisponuje potomka k budoucí intoleranci glukózy fetálním programováním. (1,4,5) Tento začarovaný kruh může ovlivnit a udržet výskyt a prevalenci diabetu v jakékoli populaci. U kojenců narozených matkám s diabetem je dvojnásobné riziko vážného poranění při porodu, trojnásobná pravděpodobnost porodu císařským řezem a čtyřnásobný výskyt přijetí na jednotku intenzivní péče o novorozence.(6-8). Těmto mateřským, fetálním a neonatálním morbiditám přisuzovaným diabetu v těhotenství lze předejít včasnou diagnózou DM a účinnou léčbou. V rámci péče v západní Keni může být těhotenství jediným okamžikem, kdy se žena dostaví k lékařské péči. Těhotenství je proto vhodnou dobou, kdy mít vnímavé publikum ke screeningu možného pregestačního diabetu, podporovat zdravotní výchovu a diagnostikovat glukózovou intoleranci, když žena překročí postnatální období.

MTRH je druhá největší doporučující nemocnice v Keni a slouží jako referenční centrum pro celou západní Keňu. Ačkoli je přístup ke zdravotní péči ve venkovských oblastech Keni omezený, předporodní klinika v nemocnici slouží ročně až 12 000 novopečeným matkám. Screening GDM na prenatální klinice MTRH je v současnosti omezen na rutinní vyšetření moči na glukosurii. Sutherland a kolegové zjistili, že 11 % z neselektované porodnické populace 1418 žen mělo náhodnou glukosurii. Pouze 1 % pacientů s glukosurií však mělo abnormální glukózový toleranční test.9 Glukosurie je v těhotenství běžná a neprokázalo se, že by korelovala s diagnózou GDM.

2.0 Odůvodnění a konkrétní cíle

Použití rutinní analýzy moči jako screeningové strategie GDM není v souladu s žádnými národními ani mezinárodními směrnicemi.(10-13). V současné době neexistuje konsenzus o nejlepší metodě screeningu GDM ve venkovském prostředí, kde chybí infrastruktura pro žilní testování. Existuje celá řada testovacích strategií, které byly testovány převážně v prostředí bohatých na zdroje a nyní se celosvětově používají jako standard péče. Bohužel tyto testovací strategie nebyly ověřeny ani implementovány v prostředí s omezenými zdroji, jako je ta v západní Keni.(2) Ve Spojeném království panuje obecný nedostatek konsenzu; většina center používá 75g glukózový toleranční test (citlivost 29% a specificita 96% – tyto hodnoty jsou pro 75g 2h postprandiálního náhodného krevního cukru a nikoli glukózový toleranční test), jiná používají dvoufázový protokol, počínaje 50g screeningem, aby je-li abnormální, následuje 75g glukózový toleranční test. Podle kritérií WHO a pokynů ADA pro diagnostiku GDM také náhodná hladina cukru v krvi >11 mmol/L (198 mg/dl) nebo hladina cukru v krvi nalačno >7,0 mmol/L (126 mg/dl) splňuje práh pro diagnózu GDM.(12) Vzhledem k této nejistotě pomohla Mezinárodní asociace diabetologických a pregenčních studijních skupin (IADPSG) nedávno poskytnout větší jasnost této problematice vydáním doporučených pokynů pro diagnostiku jak gestačního diabetu, tak zjevného diabetu v těhotenství. Doporučují 75g orální glukózový toleranční test a hraniční hodnoty odvozené ze studie Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) pro všechny pacientky podstupující screening GDM.

Jak je naznačeno v pokynech IADPSG a nově vznikající literatuře, existuje rostoucí podpora pro využití glykosylovaného hemoglobinu (HbA1c) při diagnostice diabetu. (16) Lipska a kolegové uvádějí, že ženy a lidé afroamerického etnika jsou častěji identifikováni s dysglykémií pomocí HgbA1c než pomocí glukózy v krvi nalačno. Významnou slabinou této studie je, že byla provedena u dospělých ve věku 70-79 let, a proto není jasné, zda lze HbAIC použít jako diagnostický nástroj v těhotenství. Žádná z aktuálně dostupných studií hodnotících použití A1c pro GDM nezahrnovala africké ženy.(17-20) Několik studií také vyvolalo obavy ohledně přesnosti HbA1c v afrických populacích, protože výsledky HbA1c bývají vyšší než u jiných populací.(21-23). Vzhledem k různým přístupům, které jsou v současné době navrženy směrnicemi IADPSG, stále existuje značná debata o vhodném testu, který by se měl použít, protože doporučují provést u všech žen během jejich první prenatální návštěvy hladinu krevního cukru nalačno, HbA1c nebo náhodného stanovení glukózy v plazmě. Pokud během tohoto vyšetření není stanovena diagnóza diabetu, doporučuje se provést 75g orální glukózový toleranční test během 24. až 28. týdne těhotenství k testování GDM. Spojením výsledků několika studií také analyzovali aditivní přínosy kombinace různých strategií. Prostřednictvím tohoto šetření dospěli k závěru, že samotná analýza krevního cukru nalačno jim umožnila identifikovat 8,3 % hodnotitelné populace, zatímco jednohodinové měření glukózy identifikovalo dalších 5,7 % a dvouhodinové měření glukózy dalších 2,1 %. Jedním z hlavních omezení tohoto šetření však bylo, že kohorta nezahrnovala pacienty reflektující venkovskou populaci SSA, kterým vyšetřovatelé v této studii slouží v západní Keni. Toto téma je ilustrováno v celém tomto pozadí, protože existuje nedostatek publikovaných výsledků týkajících se GDM v populacích SSA.(10) Diagnostický přístup IADPSG také předpokládá, že naprostá většina nastávajících matek bude mít časté kontakty se zdravotnickým systémem včetně časných prenatálních návštěv a následných návštěv po celou dobu těhotenství. Tento trend není v SSA běžně pozorován, protože velká část nastávajících matek rodí doma nebo má jen minimální kontakt se zdravotnickým systémem.(2) Kvůli této dynamice existuje jasná potřeba zjednodušit diagnostický přístup pro GDM a zároveň posoudit relativní užitečnost každé ze strategií testování (tj. náhodný krevní cukr, krevní cukr nalačno, 1 h/2h glukózový toleranční test a HbA1c).

Prostřednictvím tohoto návrhu vědci doufají, že učiní první krok k řešení GDM v tomto prostředí tím, že vyhodnotí relativní účinnost testovacích strategií v místě péče ve srovnání s přístupem zlatého standardu použití 75g orálního glukózového tolerančního testu v reprezentativní nedostatečně studované populaci. .