Raskausdiabeteksen diagnoosi Eldoretissa, Keniassa

1.0 Tausta

Maailmanlaajuisesti 70 miljoonalla hedelmällisessä iässä olevalla naisella on diabetes tai heikentynyt glukoosinsietokyky, mikä asettaa heidät vaaraan saada hyperglykemian komplikaatioita raskauden aikana. Raskausdiabetes mellituksen (GDM) maailmanlaajuinen esiintyvyys vaihtelee 12–14 prosentin välillä tutkitusta väestöstä riippuen.(1,2) GDM:n arvioitu esiintyvyys on raportoitu Länsi-Afrikassa (11,6 %) ja Etelä-Afrikassa (3,8 % - 8,8 %), mutta koska Itä-Afrikassa ei ole julkaistu tuloksia ja diagnoosin, hoidon ja tulosten johdonmukaisuus, ongelman laajuus. GDM on tuntematon Keniassa.(2) Näiden Saharan eteläpuolisessa Afrikassa (SSA) tehtyjen tutkimusten arviot paljastavat laajalti vaihtelevan esiintyvyyden, joka vaihtelee 2,4 prosentista 14 prosenttiin erilaisilla menetelmillä ja eri riskiluokkien populaatioilla. Tämä GDM-tutkimuksen puuttuminen Keniassa on huolestuttavaa, koska Kenian Global Network -tutkimuksen alustavat, julkaisemattomat tiedot syntymätuloksista viittaavat siihen, että 5,5 % Länsi-Kenian syntymäpainoista on yli 4000 g, mikä viittaa merkittävään mahdolliseen diabeteksen aiheuttamaan taakkaan. DM) tai GDM tässä populaatiossa.(3) Äidin raskaudenaikainen hyperglykemia altistaa jälkeläiset glukoosi-intoleranssille tulevaisuudessa sikiön ohjelmoinnin vuoksi. (1,4,5) Tämä noidankehä voi vaikuttaa ja säilyttää diabeteksen ilmaantuvuuden ja esiintyvyyden missä tahansa väestössä. Diabetesta sairastavien äitien syntyneillä lapsilla on kaksinkertainen riski saada vakavia vammoja syntyessään, kolminkertainen keisarileikkauksen todennäköisyys ja nelinkertaistua vastasyntyneiden tehohoitoyksiköiden ilmaantuvuus.(6-8) Nämä äidin, sikiön ja vastasyntyneen diabeteksesta johtuvat sairastuvuus raskauden aikana voidaan ehkäistä varhaisella DM-diagnoosilla ja tehokkaalla hoidolla. Länsi-Kenian hoitomaailmassa raskaus saattaa olla ainoa kerta, kun nainen hakeutuu sairaanhoitoon. Siksi raskaus on sopiva aika vastaanottavaiselle yleisölle seulomaan mahdollista raskaudenaikaista diabetesta, edistämään terveyskasvatusta ja diagnosoimaan glukoosi-intoleranssi naisen siirtyessä synnytyksen jälkeen.

MTRH on Kenian toiseksi suurin lähetesairaala, ja se toimii lähetekeskuksena koko Länsi-Keniassa. Vaikka Kenian maaseutualueilla terveydenhuolto on rajoitettua, sairaalan synnytysklinikka palvelee jopa 12 000 uutta äitiä vuosittain. GDM-seulonta MTRH:n synnytystä edeltävässä klinikassa rajoittuu tällä hetkellä rutiinivirtsan analyysiin glukosurian varalta. Sutherland ja kollegat havaitsivat, että 11 prosentilla 1418 naisen valitsemattomasta synnytyspopulaatiosta oli satunnainen glukosuria. Kuitenkin vain 1 %:lla glukosuriaa sairastavista oli epänormaali glukoositoleranssitesti.9 Glukosuria on yleistä raskauden aikana, eikä sen ole osoitettu korreloivan GDM-diagnoosin kanssa.

2.0 Perusteet ja erityiset tavoitteet

Rutiininomaisen virtsan analyysin käyttö GDM:n seulontastrategiana ei ole yhdenmukainen minkään kansallisen tai kansainvälisen ohjeen kanssa.(10-13) Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä parhaasta menetelmästä GDM:n seulomiseksi maaseutuympäristöissä, joissa ei ole infrastruktuuria laskimotestausta varten. On olemassa erilaisia ​​testausstrategioita, joita on testattu pääasiassa resurssirikkaissa olosuhteissa ja joita käytetään nykyään hoidon standardina maailmanlaajuisesti. Valitettavasti näitä testausstrategioita ei ole validoitu tai otettu käyttöön resurssirajoitteisissa olosuhteissa, kuten Länsi-Keniassa.(2) Yhdistyneessä kuningaskunnassa vallitsee yleinen konsensuksen puute. useimmat keskukset käyttävät 75 g:n glukoosin sietotestiä (herkkyys 29 % ja spesifisyys 96 % – nämä arvot koskevat 75 g:n 2 tuntia aterian jälkeistä satunnaista verensokeria eivätkä glukoosinsietotestiä), toiset ottavat käyttöön kaksivaiheisen protokollan, joka alkaa 50 g:n näytöstä. Jos tulos on poikkeava, se on seurattava 75 g:n glukoosinsietotestillä. Lisäksi WHO:n kriteerien ja ADA:n GDM-diagnoosin ohjeiden mukaan satunnainen verensokeri >11 mmol/l (198 mg/dl) tai paastoverensokeri >7,0 mmol/l (126 mg/dl) täyttää kynnyksen diagnoosille GDM.(12) Tämän epävarmuuden vuoksi International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) on äskettäin auttanut selventämään tätä asiaa antamalla ehdotuksia sekä raskausdiabeteksen että avoimen diabeteksen diagnosoimiseksi raskauden aikana. He suosittelevat 75 gramman oraalista glukoositoleranssitestiä ja HAPO-tutkimuksesta saatuja raja-arvoja kaikille potilaille, jotka saavat GDM-seulontaa.

Kuten IADPSG-ohjeissa ja kasvavassa kirjallisuudessa ehdotetaan, glykosyloidun hemoglobiinin (HbA1c) käytölle diabeteksen diagnosoinnissa on yhä enemmän kannatusta. (16) Lipska ja kollegat raportoivat, että naiset ja afroamerikkalaisen etnisen alkuperän ihmiset tunnistavat todennäköisemmin dysglykemian käyttämällä HgbA1c:tä kuin paastoverensokeria. Tämän tutkimuksen merkittävä heikkous on, että se tehtiin 70–79-vuotiaille aikuisille, joten on epäselvää, voidaanko HbAIC:tä käyttää diagnostisena työkaluna raskauden aikana. Yhdessäkään tällä hetkellä saatavilla olevista tutkimuksista, joissa arvioidaan A1c:n käyttöä GDM:ssä, ei ole otettu mukaan afrikkalaisia ​​naisia ​​(17-20). Useat tutkimukset ovat myös herättäneet huolta HbA1c:n tarkkuudesta afrikkalaisissa populaatioissa, koska HbA1c-tulokset ovat yleensä korkeampia kuin muissa populaatioissa (21-23). IADPSG-suosituksissa tällä hetkellä ehdotettujen erilaisten lähestymistapojen vuoksi käydään edelleen huomattavaa keskustelua sopivasta testistä, koska ne suosittelevat paastoverensokerin, HbA1c:n tai satunnaisen plasman glukoosin mittaamista kaikille naisille heidän ensimmäisen synnytystä edeltävän käynnin aikana. Jos diabeteksen diagnoosia ei tehdä tämän arvioinnin aikana, suositellaan 75 g:n suun kautta otettavan glukoosinsietotestin tekemistä raskausviikon 24–28 aikana GDM:n testaamiseksi. Yhdistämällä useiden tutkimusten tuloksia he ovat myös analysoineet eri strategioiden yhdistämisen additiivisia hyötyjä. Tämän tutkimuksen kautta he ovat tulleet siihen johtopäätökseen, että pelkkä paastoverensokereiden analysointi mahdollisti 8,3 %:n tunnistamisen arvioitavasta populaatiosta, kun taas 1 tunnin glukoosimittaus osoitti vielä 5,7 % ja 2 tunnin glukoosimittaukset 2,1 %. Yksi tämän tutkimuksen suurimmista rajoituksista oli kuitenkin se, että kohorttiin ei kuulunut potilaita, jotka heijastelivat SSA-maaseudun väestöä, joita tämän tutkimuksen tutkijat palvelevat Länsi-Keniassa. Tätä teemaa havainnollistetaan tässä taustassa, koska julkaistut tulokset GDM:stä SSA-populaatioissa ovat puutteellisia.(10) IADPSG-diagnoosissa oletetaan myös, että suurin osa odottavista äideistä on usein yhteydessä terveydenhuoltojärjestelmään, mukaan lukien varhaiset synnytyskäynnit ja myöhemmät käynnit koko raskauden ajan. Tätä suuntausta ei yleensä nähdä SSA:ssa, koska suuri osa odottavista äideistä synnyttää kotona tai heillä on vain vähän yhteyttä terveydenhuoltojärjestelmään.(2) Tämän dynamiikan vuoksi on selkeä tarve yksinkertaistaa GDM:n diagnostista lähestymistapaa ja samalla arvioida kunkin testausstrategian suhteellista hyödyllisyyttä (esim. satunnainen verensokeri, paastoverensokeri, 1 h/2h glukoositoleranssitesti ja HbA1c).

Tämän ehdotuksen avulla tutkijat toivovat voivansa ottaa ensimmäisen askeleen kohti GDM:ää tässä ympäristössä arvioimalla hoitopistetestausstrategioiden suhteellista tehokkuutta verrattuna kultaisen standardin lähestymistapaan, jossa käytetään 75 gramman oraalista glukoositoleranssitestiä edustavassa alitutkitussa populaatiossa. .