Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes in Eldoret, Kenia

1.0 Hintergrund

Weltweit haben 70 Millionen Frauen im gebärfähigen Alter Diabetes oder eine gestörte Glukosetoleranz, wodurch sie dem Risiko von Komplikationen durch Hyperglykämie in der Schwangerschaft ausgesetzt sind. Die globalen Prävalenzraten von Schwangerschaftsdiabetes (GDM) variieren je nach untersuchter Population zwischen 12 % und 14 %.(1,2) Die geschätzte Prävalenz von GDM wurde in Westafrika (11,6 %) und Südafrika (3,8 % - 8,8 %) gemeldet, aber aufgrund des Fehlens veröffentlichter Ergebnisse und der Übereinstimmung bei Diagnose, Behandlung und Ergebnissen in Ostafrika das Ausmaß des Problems von GDM ist in Kenia unbekannt.(2) Schätzungen aus diesen Studien in Subsahara-Afrika (SSA) zeigen eine stark schwankende Prävalenz von 2,4 % bis 14 % mit unterschiedlichen Methoden und Populationen unterschiedlicher Risikokategorien. Dieser Mangel an gezielter Untersuchung zu GDM in Kenia ist besorgniserregend, da vorläufige, unveröffentlichte Daten aus der Kenyan Global Network Study zu Geburtsergebnissen darauf hindeuten, dass 5,5 % der Geburtsgewichte in Westkenia über 4000 g liegen, was auf eine erhebliche potenzielle Belastung durch Diabetes mellitus hindeutet ( DM) oder GDM in dieser Population.(3) Eine mütterliche Hyperglykämie während der Schwangerschaft prädisponiert die Nachkommen für eine zukünftige Glukoseintoleranz durch fetale Programmierung. (1,4,5) Dieser Teufelskreis kann die Inzidenz und Prävalenz von Diabetes in jeder Bevölkerungsgruppe beeinflussen und aufrechterhalten. Säuglinge von Müttern mit Diabetes haben das doppelte Risiko schwerer Verletzungen bei der Geburt, verdreifachen die Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittgeburt und vervierfachen die Häufigkeit von Neugeborenen-Einweisungen auf die Intensivstation.(6-8) Diese mütterlichen, fötalen und neonatalen Morbiditäten, die auf Schwangerschaftsdiabetes zurückzuführen sind, können durch eine frühzeitige Diagnose von DM und eine wirksame Behandlung verhindert werden. Innerhalb der Pflegelandschaft in Westkenia ist die Schwangerschaft möglicherweise das einzige Mal, dass eine Frau sich zur medizinischen Versorgung vorstellt. Daher ist die Schwangerschaft ein günstiger Zeitpunkt, um ein empfängliches Publikum zu haben, um nach einem möglichen Schwangerschaftsdiabetes zu suchen, die Gesundheitserziehung zu fördern und eine Glukoseintoleranz zu diagnostizieren, wenn die Frau über die postnatale Phase hinausgeht.

MTRH ist das zweitgrößte Überweisungskrankenhaus in Kenia und dient als Überweisungszentrum für ganz Westkenia. Obwohl der Zugang zur Gesundheitsversorgung in den ländlichen Gebieten Kenias eingeschränkt ist, betreut die Geburtsklinik des Krankenhauses jährlich bis zu 12.000 neue Mütter. Das Screening auf GDM in der Geburtsklinik des MTRH beschränkt sich derzeit auf eine routinemäßige Urinanalyse auf Glukosurie. Sutherland und Kollegen fanden heraus, dass 11 % einer unselektierten geburtshilflichen Population von 1418 Frauen eine zufällige Glukosurie hatten. Allerdings hatte nur 1 % der Patienten mit Glukosurie einen anormalen Glukosetoleranztest.9 Glukosurie ist in der Schwangerschaft häufig und es wurde nicht gezeigt, dass sie mit der Diagnose von GDM korreliert.

2.0 Begründung und spezifische Ziele

Die Verwendung einer routinemäßigen Urinanalyse als Screening-Strategie für GDM steht nicht im Einklang mit nationalen oder internationalen Richtlinien.(10-13) Derzeit gibt es keinen Konsens über die beste Methode zum Screening auf GDM in ländlichen Umgebungen, in denen die Infrastruktur für venöse Tests fehlt. Es gibt eine Vielzahl von Teststrategien, die überwiegend in ressourcenreichen Umgebungen getestet wurden und heute weltweit als Behandlungsstandard verwendet werden. Leider wurden diese Teststrategien nicht in ressourcenbeschränkten Umgebungen wie denen in Westkenia validiert oder implementiert.(2) Im Vereinigten Königreich besteht allgemein ein Mangel an Konsens; Die meisten Zentren verwenden den 75-g-Glukosetoleranztest (Sensitivität 29 % und Spezifität 96 % – diese Werte beziehen sich auf den 75-g-2-Stunden-postprandialen zufälligen Blutzucker und nicht auf den Glukosetoleranztest), andere wenden ein zweistufiges Protokoll an, beginnend mit einem 50-g-Screening bei Auffälligkeiten ein 75-g-Glukosetoleranztest folgen. Gemäß den WHO-Kriterien und den ADA-Richtlinien für die GDM-Diagnose erfüllt ein zufälliger Blutzucker > 11 mmol/l (198 mg/dl) oder ein Nüchtern-Blutzucker > 7,0 mmol/l (126 mg/dl) den Schwellenwert für die Diagnose von GDM.(12) Aufgrund dieser Ungewissheit hat die International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) kürzlich dazu beigetragen, dieses Problem klarer zu machen, indem sie Richtlinienvorschläge für die Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes und manifestem Diabetes in der Schwangerschaft herausgab. Sie empfehlen den oralen 75-g-Glukosetoleranztest und die aus der HAPO-Studie (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) abgeleiteten Grenzwerte für alle Patienten, die ein GDM-Screening erhalten.

Wie in den IADPSG-Leitlinien und einer neu entstehenden Literatur vorgeschlagen, gibt es wachsende Unterstützung für die Verwendung des glykosylierten Hämoglobins (HbA1c) bei der Diagnose von Diabetes. (16) Lipska und Kollegen berichten, dass Frauen und Menschen afroamerikanischer Abstammung eher mit einer Dysglykämie identifiziert werden, wenn HgbA1c verwendet wird als durch Nüchtern-Blutzucker. Eine bemerkenswerte Schwäche dieser Studie besteht darin, dass sie an Erwachsenen im Alter von 70-79 Jahren durchgeführt wurde und daher unklar ist, ob HbAIC als diagnostisches Instrument in der Schwangerschaft verwendet werden kann. Keine der derzeit verfügbaren Studien, die die Verwendung von A1c für GDM bewerteten, hat afrikanische Frauen eingeschlossen. (17-20) Mehrere Studien haben auch Bedenken hinsichtlich der Genauigkeit des HbA1c in afrikanischen Populationen geäußert, da die HbA1c-Ergebnisse tendenziell höher sind als die in anderen Populationen.(21-23) Aufgrund der verschiedenen Ansätze, die derzeit von den IADPSG-Richtlinien vorgeschlagen werden, gibt es immer noch erhebliche Diskussionen über den geeigneten Test, da sie empfehlen, bei allen Frauen während ihres ersten pränatalen Besuchs einen Nüchternblutzucker, HbA1c oder zufälligen Plasmaglukosewert durchzuführen. Wenn während dieser Untersuchung keine Diabetesdiagnose gestellt wird, wird empfohlen, während der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche einen oralen 75-g-Glukosetoleranztest durchzuführen, um auf GDM zu testen. Durch die Kombination der Ergebnisse mehrerer Studien haben sie auch die additiven Vorteile der Kombination verschiedener Strategien analysiert. Durch diese Untersuchung kamen sie zu dem Schluss, dass sie allein durch die Analyse des Nüchternblutzuckers 8,3 % der auswertbaren Population identifizieren konnten, während die 1-stündige Glukosemessung weitere 5,7 % und die 2-stündige Glukosemessung weitere 2,1 % identifizierte. Eine große Einschränkung dieser Untersuchung war jedoch, dass die Kohorte keine Patienten umfasste, die die ländliche SSA-Bevölkerung widerspiegeln, der die Ermittler dieser Studie in Westkenia dienen. Dieses Thema wird durch diesen Hintergrund veranschaulicht, da es einen Mangel an veröffentlichten Ergebnissen bezüglich GDM in SSA-Populationen gibt.(10) Der IADPSG-Diagnoseansatz geht auch davon aus, dass die überwiegende Mehrheit der werdenden Mütter häufigen Kontakt mit dem Gesundheitssystem haben wird, einschließlich früher pränataler Besuche und späterer Besuche während der gesamten Schwangerschaft. Dieser Trend ist in SSA nicht allgemein zu beobachten, da ein großer Teil der werdenden Mütter zu Hause entbindet oder nur minimalen Kontakt zum Gesundheitssystem hat.(2) Aufgrund dieser Dynamik besteht ein klarer Bedarf, den diagnostischen Ansatz für GDM zu vereinfachen und gleichzeitig den relativen Nutzen jeder der Teststrategien (d. h. Zufallsblutzucker, Nüchternblutzucker, 1 h/2 h Glukosetoleranztest und HbA1c).

Durch diesen Vorschlag hoffen die Forscher, den ersten Schritt zur Bekämpfung von GDM in diesem Umfeld zu tun, indem sie die relative Wirksamkeit von Point-of-Care-Teststrategien im Vergleich zum Goldstandardansatz der Verwendung des oralen 75-g-Glukosetoleranztests in einer repräsentativen, wenig untersuchten Population bewerten .