Diagnosi di diabete gestazionale a Eldoret, in Kenya

1.0 Cenni storici

In tutto il mondo, 70 milioni di donne in età riproduttiva hanno il diabete o una ridotta tolleranza al glucosio che le pone a rischio di complicanze dell'iperglicemia in gravidanza. I tassi di prevalenza globale del diabete mellito gestazionale (GDM) variano tra il 12% e il 14% a seconda della popolazione studiata.(1,2) La prevalenza stimata di GDM è stata riportata nell'Africa occidentale (11,6%) e in Sud Africa (3,8% - 8,8%), ma a causa della mancanza di risultati pubblicati e di coerenza nella diagnosi, nel trattamento e negli esiti nell'Africa orientale, l'entità del problema di GDM è sconosciuto in Kenya.(2) Le stime di questi studi nell'Africa subsahariana (SSA) rivelano una prevalenza ampiamente variabile che va dal 2,4% al 14% con diverse metodologie e popolazioni di diverse categorie di rischio. Questa mancanza di indagine mirata sul GDM in Kenya è motivo di preoccupazione poiché i dati preliminari e non pubblicati del Kenyan Global Network Study sugli esiti alla nascita suggeriscono che il 5,5% dei pesi alla nascita nel Kenya occidentale è superiore a 4000 g, suggerendo un notevole carico potenziale di diabete mellito ( DM) o GDM in questa popolazione.(3) L'iperglicemia materna durante la gravidanza predispone la prole all'intolleranza al glucosio in futuro mediante la programmazione fetale. (1,4,5) Questo circolo vizioso può influenzare e perpetuare l'incidenza e la prevalenza del diabete in qualsiasi popolazione. I bambini nati da madri con diabete sperimentano il doppio del rischio di lesioni gravi alla nascita, il triplo della probabilità di parto cesareo e il quadruplo dell'incidenza di ricoveri neonatali in unità di terapia intensiva.(6-8) Queste morbilità materne, fetali e neonatali attribuibili al diabete in gravidanza possono essere prevenute con una diagnosi precoce di DM e un trattamento efficace. Nel panorama dell'assistenza nel Kenya occidentale, la gravidanza può essere l'unico momento in cui una donna si presenta per cure mediche. Pertanto, la gravidanza è un momento opportuno per avere un pubblico ricettivo per lo screening di un possibile diabete pregestazionale, promuovere l'educazione alla salute e diagnosticare l'intolleranza al glucosio mentre la donna passa oltre il periodo postnatale.

MTRH è il secondo più grande ospedale di riferimento in Kenya e funge da centro di riferimento per l'intero Kenya occidentale. Sebbene l'accesso all'assistenza sanitaria sia limitato nelle zone rurali del Kenya, la clinica prenatale dell'ospedale serve fino a 12.000 neomamme all'anno. Lo screening per GDM nella clinica prenatale al MTRH è attualmente limitato a un'analisi delle urine di routine per la glicosuria. Sutherland e colleghi hanno scoperto che l'11% di una popolazione ostetrica non selezionata di 1418 donne presentava glicosuria casuale. Tuttavia, solo l'1% di quelli con glicosuria aveva un test di tolleranza al glucosio anormale.9 La glicosuria è comune in gravidanza e non è stata dimostrata una correlazione con la diagnosi di GDM.

2.0 Motivazioni e obiettivi specifici

L'uso di un'analisi delle urine di routine come strategia di screening per il GDM non è coerente con alcuna linea guida nazionale o internazionale.(10-13) Attualmente non c'è consenso sul metodo migliore per lo screening del GDM in ambienti rurali privi di infrastrutture per i test venosi. Esistono diverse strategie di test che sono state testate prevalentemente in contesti ricchi di risorse e sono ora utilizzate come standard di cura in tutto il mondo. Sfortunatamente, queste strategie di test non sono state convalidate o implementate in contesti con risorse limitate come quelli esistenti nel Kenya occidentale.(2) Nel Regno Unito vi è una generale mancanza di consenso; la maggior parte dei centri utilizza il test di tolleranza al glucosio da 75 g (Sensibilità 29% e Specificità 96% - questi valori sono per la glicemia casuale postprandiale da 75 g 2 ore e non per il test di tolleranza al glucosio), altri adottano un protocollo a due fasi, iniziando con lo screening di 50 g, per essere seguito, se anormale, con test di tolleranza al glucosio da 75 g. Inoltre, secondo i criteri dell'OMS e le linee guida ADA per la diagnosi di GDM, una glicemia casuale >11 mmol/L (198 mg/dL) o una glicemia a digiuno >7,0 mmol/L (126 mg/dL) soddisfano la soglia per la diagnosi di GDM.(12) A causa di questa incertezza, la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) ha recentemente contribuito a fornire maggiore chiarezza a questo problema pubblicando linee guida suggerite per la diagnosi sia del diabete gestazionale che del diabete conclamato in gravidanza. Raccomandano il test di tolleranza al glucosio orale da 75 g e i valori limite derivati ​​dallo studio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) per tutti i pazienti sottoposti a screening GDM.

Come suggerito nelle linee guida IADPSG e in un corpo di letteratura emergente, vi è un crescente supporto per l'utilizzo dell'emoglobina glicosilata (HbA1c) nella diagnosi del diabete. (16) Lipska e colleghi riferiscono che le donne e le persone di etnia afroamericana hanno maggiori probabilità di essere identificate con la disglicemia usando HgbA1c che con la glicemia a digiuno. Un notevole punto debole di questo studio è che è stato eseguito su adulti di età compresa tra 70 e 79 anni e quindi non è chiaro se HbAIC possa essere utilizzato come strumento diagnostico in gravidanza. Nessuno degli studi attualmente disponibili che valutano l'uso di A1c per il GDM ha incluso donne africane.(17-20) Diversi studi hanno anche sollevato dubbi sull'accuratezza dell'HbA1c nelle popolazioni africane poiché i risultati dell'HbA1c tendono ad essere superiori a quelli osservati in altre popolazioni.(21-23) A causa dei vari approcci attualmente proposti dalle linee guida IADPSG, c'è ancora un considerevole dibattito sul test appropriato da utilizzare in quanto raccomandano di eseguire una glicemia a digiuno, HbA1c o glicemia plasmatica casuale su tutte le donne durante la loro prima visita prenatale. Se durante questa valutazione non viene fatta una diagnosi di diabete, si raccomanda di eseguire un test orale di tolleranza al glucosio da 75 g durante la 24a-28a settimana di gravidanza per testare il GDM. Combinando i risultati di diversi studi, hanno anche analizzato i vantaggi aggiuntivi della combinazione di diverse strategie. Attraverso questa indagine hanno concluso che l'analisi della sola glicemia a digiuno ha permesso loro di identificare l'8,3% della popolazione valutabile, mentre la misurazione del glucosio a 1 ora ha identificato un altro 5,7% e la misurazione del glucosio a 2 ore ha identificato un ulteriore 2,1%. Una delle principali limitazioni di questa indagine, tuttavia, era che la coorte non includeva pazienti che riflettessero la popolazione SSA rurale che i ricercatori in questo studio servono nel Kenya occidentale. Questo tema è illustrato in questo contesto in quanto vi è una carenza di risultati pubblicati riguardanti il ​​GDM nelle popolazioni SSA.(10) L'approccio diagnostico IADPSG presuppone inoltre che la stragrande maggioranza delle future mamme avrà frequenti contatti con il sistema sanitario, comprese le prime visite prenatali e le visite successive durante la gravidanza. Questa tendenza non è comunemente osservata nella SSA poiché un'ampia percentuale di gestanti partorisce a casa o ha solo contatti minimi con il sistema sanitario.(2) A causa di queste dinamiche, è evidente la necessità di semplificare l'approccio diagnostico per il GDM, valutando anche l'utilità relativa di ciascuna delle strategie di test (ad es. glicemia casuale, glicemia a digiuno, test di tolleranza al glucosio 1 ora/2 ore e HbA1c).

Attraverso questa proposta, i ricercatori sperano di fare il primo passo verso l'affrontare il GDM in questo contesto valutando l'efficacia relativa delle strategie di test point of care, rispetto all'approccio gold standard dell'utilizzo del test di tolleranza al glucosio orale da 75 g in una popolazione rappresentativa poco studiata .