A terhességi cukorbetegség diagnosztizálása Eldoretben, Kenya

1.0 Háttér

Világszerte 70 millió reproduktív korú nő szenved cukorbetegségben vagy csökkent glükóztoleranciában, ami miatt fennáll a terhesség alatti hiperglikémia szövődményeinek kockázata. A terhességi diabetes mellitus (GDM) globális előfordulási aránya a vizsgált populációtól függően 12% és 14% között változik.(1,2) A GDM becsült prevalenciáját Nyugat-Afrikában (11,6%) és Dél-Afrikában (3,8-8,8%) jelentették, de a közzétett eredmények hiánya, valamint a diagnózis, a kezelés és az eredmények következetessége miatt Kelet-Afrikában a probléma mértéke a GDM nem ismert Kenyában.(2) A szubszaharai Afrikában (SSA) végzett e vizsgálatokból származó becslések 2,4%-tól 14%-ig terjedő, nagymértékben változó prevalenciát mutatnak ki, különböző módszerekkel és különböző kockázati kategóriájú populációkkal. A kenyai GDM-re vonatkozó célzott vizsgálat hiánya aggodalomra ad okot, mivel a születési eredményekkel foglalkozó Kenyai Global Network Study előzetes, nem publikált adatai azt sugallják, hogy Nyugat-Kenya születési súlyának 5,5%-a meghaladja a 4000 g-ot, ami a cukorbetegség jelentős potenciális terhére utal. DM) vagy GDM ebben a populációban.(3) A terhesség alatt fellépő anyai hiperglikémia a magzati programozás által a jövőben glükóz intoleranciára hajlamosítja az utódokat. (1,4,5) Ez az ördögi kör bármely populációban befolyásolhatja és állandósíthatja a cukorbetegség előfordulását és prevalenciáját. A cukorbeteg anyáktól született csecsemőknél a születéskor megkétszereződik a súlyos sérülések kockázata, háromszorosára a császáros szülés valószínűsége, és megnégyszereződik az újszülöttek intenzív osztályra való felvételének gyakorisága (6-8). Ezek a terhesség alatti cukorbetegségnek tulajdonítható anyai, magzati és újszülöttkori megbetegedések megelőzhetők a DM korai diagnosztizálásával és hatékony kezelésével. A nyugat-kenyai ellátás területén a terhesség lehet az egyetlen alkalom, amikor egy nő orvosi ellátást kér. Ezért a terhesség alkalmas időszak arra, hogy egy fogékony közönség legyen az esetleges pregesztációs diabétesz szűrésére, az egészségügyi oktatás elősegítésére és a glükóz intolerancia diagnosztizálására, amikor a nő túllép a szülés utáni időszakon.

Az MTRH a második legnagyobb beutaló kórház Kenyában, és beutalási központként szolgál egész Nyugat-Kenya számára. Bár az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés korlátozott Kenya vidéki területein, a kórház Terhességi Klinikája évente akár 12 000 új anyát szolgál ki. A GDM szűrése az MTRH terhességi klinikáján jelenleg a glucosuria miatti rutin vizeletvizsgálatra korlátozódik. Sutherland és munkatársai azt találták, hogy az 1418 nőből álló, nem kiválasztott szülészeti populáció 11%-ának volt véletlenszerű glucosuriája. A glükózuriában szenvedőknek azonban csak 1%-ánál volt rendellenes a glükóz tolerancia teszt.9 A glucosuria gyakori terhesség alatt, és nem mutatták ki, hogy korrelál a GDM diagnózisával.

2.0 Indoklás és konkrét célok

A rutin vizeletvizsgálat alkalmazása a GDM szűrési stratégiájaként nincs összhangban semmilyen nemzeti vagy nemzetközi irányelvvel.(10-13) Jelenleg nincs konszenzus arról, hogy mi a legjobb módszer a GDM szűrésére olyan vidéki környezetben, ahol hiányzik a vénatesztelés infrastruktúrája. Számos tesztelési stratégia létezik, amelyeket túlnyomórészt erőforrásokban gazdag környezetben teszteltek, és ma már világszerte az ellátás standardjaként használják. Sajnos ezeket a tesztelési stratégiákat nem validálták vagy hajtották végre olyan erőforrás-korlátozott környezetben, mint amilyenek Nyugat-Kenyában léteznek.(2) Az Egyesült Királyságban általánosságban hiányzik a konszenzus; a legtöbb központ a 75 g-os glükóz tolerancia tesztet alkalmazza (érzékenység 29% és specifitás 96% - ezek az értékek a 75 g étkezés utáni 2 órás véletlenszerű vércukorszintre vonatkoznak, és nem a glükóz tolerancia tesztre), mások kétlépcsős protokollt alkalmaznak, amely 50 g-os szűréssel kezdődik. 75 g glükóz tolerancia teszttel kell követni, ha kóros. Ezenkívül a WHO kritériumai és a GDM diagnózisára vonatkozó ADA-irányelvek szerint a véletlenszerű vércukorszint >11 mmol/l (198 mg/dl) vagy az éhomi vércukorszint >7,0 mmol/l (126 mg/dl) eléri a diagnózis küszöbét. GDM. (12) E bizonytalanság miatt a Diabetes és Terhességi Tanulmányozó Csoportok Nemzetközi Szövetsége (IADPSG) a közelmúltban segített tisztázni ezt a kérdést azáltal, hogy javasolt irányelveket adott ki a terhességi cukorbetegség és a terhesség alatti nyilvánvaló cukorbetegség diagnosztizálására. Javasolják a 75 grammos orális glükóz tolerancia tesztet és a Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) vizsgálatból származó küszöbértékeket minden GDM-szűrésen áteső beteg számára.

Amint azt az IADPSG irányelvei és az újonnan megjelenő szakirodalom javasolja, egyre nagyobb támogatást élvez a glikozilált hemoglobin (HbA1c) alkalmazása a cukorbetegség diagnosztizálásában. (16) Lipska és munkatársai arról számolnak be, hogy a nők és az afroamerikai származású emberek nagyobb valószínűséggel azonosíthatók dysglikémiával a HgbA1c használatával, mint az éhgyomri vércukorszint miatt. Ennek a vizsgálatnak egy figyelemre méltó gyengesége, hogy 70-79 éves felnőtteknél végezték, így nem világos, hogy a HbAIC alkalmazható-e terhesség diagnosztikai eszközeként. A jelenleg rendelkezésre álló tanulmányok egyike sem, amely az A1c-k GDM-re való használatát értékelte, nem vont be afrikai nőket (17-20). Számos tanulmány aggodalmát fejezte ki a HbA1c pontosságával kapcsolatban az afrikai populációkban, mivel a HbA1c eredmények általában magasabbak, mint a többi populációban tapasztaltak (21-23). Az IADPSG iránymutatásai által jelenleg javasolt különféle megközelítések miatt még mindig jelentős vita folyik a megfelelő vizsgálatról, mivel azt javasolják, hogy minden nőnél végezzenek éhgyomri vércukorszintet, HbA1c-t vagy véletlenszerű plazma glükózszintet az első szülés előtti látogatás során. Ha az értékelés során nem diagnosztizálják a cukorbetegséget, akkor javasolt egy 75 g-os orális glükóz tolerancia teszt elvégzése a terhesség 24-28. hetében a GDM tesztelésére. Több tanulmány eredményeinek összevonásával elemezték a különböző stratégiák kombinálásának additív előnyeit is. Ezzel a vizsgálattal arra a következtetésre jutottak, hogy az éhomi vércukorszint elemzése önmagában lehetővé tette az értékelhető populáció 8,3%-ának azonosítását, míg az 1 órás glükózmérés további 5,7%-át, a 2 órás vércukormérés további 2,1%-át azonosította. Ennek a vizsgálatnak az egyik fő korlátja azonban az volt, hogy a kohorsz nem tartalmazott olyan betegeket, akik a vidéki SSA-populációt tükrözik, amelyet a vizsgálatban részt vevő vizsgálók Nyugat-Kenyában szolgálnak ki. Ezt a témát az egész háttér szemlélteti, mivel hiányosak a közzétett eredmények a GDM-re vonatkozóan az SSA-populációkban.(10) Az IADPSG diagnosztikai megközelítése azt is feltételezi, hogy a várandós anyák túlnyomó többsége gyakori kapcsolatba kerül az egészségügyi rendszerrel, beleértve a korai prenatális látogatásokat és az azt követő látogatásokat a terhesség alatt. Ez a tendencia nem jellemző az SSA-ban, mivel a várandós anyák nagy része otthon szül, vagy csak minimálisan érintkezik az egészségügyi rendszerrel.(2) E dinamika miatt egyértelműen szükség van a GDM diagnosztikai megközelítésének egyszerűsítésére, miközben értékelni kell az egyes tesztelési stratégiák relatív hasznosságát (pl. véletlenszerű vércukorszint, éhomi vércukorszint, 1 óra/2 óra glükóz tolerancia teszt és HbA1c).

Ezzel a javaslattal a kutatók azt remélik, hogy megtehetik az első lépést a GDM kezelésében ebben a környezetben azáltal, hogy felmérik az ellátás helyén végzett tesztelési stratégiák relatív hatékonyságát, összehasonlítva a 75 grammos orális glükóz tolerancia teszttel egy reprezentatív, alulvizsgált populációban alkalmazott arany standard megközelítéssel. .