Diagnostyka cukrzycy ciążowej w Eldoret w Kenii

1.0 Tło

Na całym świecie 70 milionów kobiet w wieku rozrodczym ma cukrzycę lub upośledzoną tolerancję glukozy, co stwarza ryzyko powikłań hiperglikemii w czasie ciąży. Globalne wskaźniki rozpowszechnienia cukrzycy ciążowej (GDM) wahają się od 12% do 14% w zależności od badanej populacji.(1,2) Szacowaną częstość występowania GDM odnotowano w Afryce Zachodniej (11,6%) i Południowej (3,8% - 8,8%), ale ze względu na brak opublikowanych wyników i spójności w diagnostyce, leczeniu i wynikach w Afryce Wschodniej, skala problemu GDM jest nieznany w Kenii.(2) Szacunki z tych badań w Afryce Subsaharyjskiej (SSA) ujawniają bardzo zmienną częstość występowania, wahającą się od 2,4% do 14% przy różnych metodologiach i populacjach o różnych kategoriach ryzyka. Ten brak ukierunkowanych badań na GDM w Kenii jest niepokojący, ponieważ wstępne, niepublikowane dane z Kenyan Global Network Study na temat wyników urodzeń sugerują, że 5,5% mas urodzeniowych w zachodniej Kenii ma więcej niż 4000 g, co sugeruje znaczne potencjalne obciążenie cukrzycą ( DM) lub GDM w tej populacji.(3) Hiperglikemia matki podczas ciąży predysponuje potomstwo do nietolerancji glukozy w przyszłości poprzez programowanie płodu. (1,4,5) To błędne koło może wpływać i utrwalać częstość występowania cukrzycy w dowolnej populacji. Niemowlęta urodzone przez matki chore na cukrzycę są dwukrotnie bardziej narażone na poważne urazy przy urodzeniu, trzykrotnie częściej wykonują cesarskie cięcie i czterokrotnie częściej trafiają na oddział intensywnej terapii noworodka.(6-8) Tym chorobom matki, płodu i noworodka, które można przypisać cukrzycy w czasie ciąży, można zapobiegać dzięki wczesnemu rozpoznaniu cukrzycy i skutecznemu leczeniu. W krajobrazie opieki w zachodniej Kenii ciąża może być jedynym momentem, w którym kobieta zgłasza się do opieki medycznej. Dlatego ciąża jest odpowiednim czasem, aby mieć otwartą publiczność do badań przesiewowych w kierunku możliwej cukrzycy przedciążowej, promowania edukacji zdrowotnej i diagnozowania nietolerancji glukozy, gdy kobieta przechodzi poza okres poporodowy.

MTRH jest drugim co do wielkości szpitalem referencyjnym w Kenii i służy jako centrum referencyjne dla całej zachodniej Kenii. Chociaż dostęp do opieki zdrowotnej na obszarach wiejskich Kenii jest ograniczony, klinika przedporodowa w szpitalu obsługuje rocznie do 12 000 nowych matek. Badania przesiewowe w kierunku GDM w poradni prenatalnej MTRH są obecnie ograniczone do rutynowego badania moczu w kierunku cukromoczu. Sutherland i współpracownicy stwierdzili, że 11% niewyselekcjonowanej populacji położniczej obejmującej 1418 kobiet miało przypadkowy cukromocz. Jednak tylko 1% osób z cukromoczem miało nieprawidłowy wynik testu tolerancji glukozy.9 Glukozuria jest częstym zjawiskiem w ciąży i nie wykazano, aby korelowała z rozpoznaniem GDM.

2.0 Uzasadnienie i cele szczegółowe

Stosowanie rutynowej analizy moczu jako strategii przesiewowej w kierunku GDM nie jest zgodne z żadnymi krajowymi ani międzynarodowymi wytycznymi.(10-13) Obecnie nie ma zgody co do najlepszej metody badań przesiewowych w kierunku GDM na obszarach wiejskich, w których brakuje infrastruktury do badań żylnych. Istnieje wiele strategii testowania, które zostały przetestowane głównie w warunkach bogatych w zasoby i są obecnie stosowane jako standard opieki na całym świecie. Niestety, te strategie testowania nie zostały zweryfikowane ani wdrożone w warunkach ograniczonych zasobów, takich jak te istniejące w zachodniej Kenii.(2) W Zjednoczonym Królestwie panuje ogólny brak konsensusu; większość ośrodków stosuje test tolerancji glukozy 75g (Czułość 29% i swoistość 96% – te wartości dotyczą losowego poziomu cukru we krwi 75g 2 godziny po posiłku, a nie testu tolerancji glukozy), inne przyjmują protokół dwuetapowy, zaczynając od przesiewu 50g, następnie, jeśli jest nieprawidłowy, wykonać test tolerancji 75 g glukozy. Ponadto, zgodnie z kryteriami WHO i wytycznymi ADA dotyczącymi rozpoznania GDM, przypadkowy poziom cukru we krwi >11 mmol/l (198 mg/dl) lub poziom cukru we krwi na czczo >7,0 mmol/l (126 mg/dl) spełnia próg rozpoznania GDM.(12) Z powodu tej niepewności International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) pomogło ostatnio w wyjaśnieniu tej kwestii, wydając zalecenia dotyczące rozpoznawania zarówno cukrzycy ciążowej, jak i jawnej cukrzycy w ciąży. Zalecają doustny test tolerancji 75 g glukozy i punkty odcięcia pochodzące z badania hiperglikemii i niekorzystnych wyników ciąży (HAPO) dla wszystkich pacjentek poddawanych badaniu przesiewowemu GDM.

Jak zasugerowano w wytycznych IADPSG i pojawiającej się literaturze, rośnie poparcie dla wykorzystania hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) w diagnostyce cukrzycy. (16) Lipska i współpracownicy donoszą, że kobiety i osoby pochodzenia afroamerykańskiego są częściej identyfikowane z dysglikemią na podstawie HgbA1c niż na podstawie stężenia glukozy we krwi na czczo. Godną uwagi słabością tego badania jest to, że przeprowadzono je u dorosłych w wieku 70-79 lat, a zatem nie wiadomo, czy HbAIC może być stosowany jako narzędzie diagnostyczne w czasie ciąży. Żadne z obecnie dostępnych badań oceniających zastosowanie HbA1c w cukrzycy ciążowej nie obejmowało afrykańskich kobiet.(17-20) Kilka badań wzbudziło również obawy co do dokładności HbA1c w populacjach afrykańskich, ponieważ wyniki HbA1c są zwykle wyższe niż te obserwowane w innych populacjach.(21-23) Ze względu na różne podejścia, które są obecnie proponowane w wytycznych IADPSG, nadal toczy się poważna debata na temat odpowiedniego testu, który należy zastosować, ponieważ zalecają one wykonanie pomiaru stężenia cukru we krwi na czczo, HbA1c lub losowego stężenia glukozy w osoczu u wszystkich kobiet podczas pierwszej wizyty prenatalnej. Jeśli podczas tej oceny nie zostanie postawiona diagnoza cukrzycy, zaleca się wykonanie doustnego testu tolerancji 75 g glukozy w 24-28 tygodniu ciąży w celu wykrycia GDM. Łącząc wyniki kilku badań, przeanalizowali również dodatkowe korzyści płynące z łączenia różnych strategii. Dzięki temu badaniu doszli do wniosku, że sama analiza poziomu cukru we krwi na czczo pozwoliła im zidentyfikować 8,3% badanej populacji, podczas gdy pomiar glukozy po 1 godzinie zidentyfikował kolejne 5,7%, a pomiar glukozy po 2 godzinach zidentyfikował dodatkowe 2,1%. Jednym z głównych ograniczeń tego badania było jednak to, że kohorta nie obejmowała pacjentów odzwierciedlających wiejską populację SSA, którym badacze w tym badaniu służą w zachodniej Kenii. Temat ten został zilustrowany na tym tle, ponieważ brakuje opublikowanych wyników dotyczących GDM w populacjach SSA.(10) Podejście diagnostyczne IADPSG zakłada również, że zdecydowana większość przyszłych matek będzie miała częsty kontakt z systemem opieki zdrowotnej, w tym wczesne wizyty prenatalne i kolejne wizyty przez cały okres ciąży. Tendencja ta nie jest powszechnie obserwowana w SSA, ponieważ duża część ciężarnych matek rodzi w domu lub ma jedynie minimalny kontakt z systemem opieki zdrowotnej.(2) Ze względu na tę dynamikę istnieje wyraźna potrzeba uproszczenia podejścia diagnostycznego do GDM, przy jednoczesnej ocenie względnej użyteczności każdej ze strategii testowania (tj. losowy poziom cukru we krwi, poziom cukru we krwi na czczo, 1-godzinny/2-godzinny test tolerancji glukozy i HbA1c).

Badacze mają nadzieję, że dzięki tej propozycji zrobią pierwszy krok w kierunku zajęcia się GDM w tej sytuacji, oceniając względną skuteczność strategii testowania w miejscu opieki, w porównaniu ze złotym standardem, polegającym na stosowaniu doustnego testu obciążenia 75 g glukozy w reprezentatywnej niedostatecznie zbadanej populacji .