重症児のAKI診断におけるNGALの有用性

序章：

急性腎障害 (AKI) は、世界中で何百万人もの子供が罹患している複雑な疾患であり、毎年、重症患者の約 46% が急性腎障害を発症しています (1、2)。 先進国では、小児10万人当たり3.3例の年間発生率と最大25～50%の院内死亡率が報告されている(3)。これは、年間発生率が30～50%である発展途上国ではさらに高くなります(4、5) 。 さらに、急性腎損傷は多大な医療利用につながり、その費用は 80 億ドルと推定されています (4)。 AKI に関連する罹患率と死亡率を防ぐには、早期診断が鍵となります。

AKI の診断は、血清クレアチニン値の上昇または尿量の減少によって決まります。 AKIの早期発見は不可欠です。 現在使用されているクレアチニン クリアランス (CrCl) は、シュワルツ式によって計算されます。 血清クレアチニンのレベルは、早期診断のマーカーとしては不十分です。 それは年齢、性別、水分補給、筋肉量、代謝によって異なるためです。 クレアチニンは、腎機能が 50% 以上失われ、GFR が低い場合や GFR が急激に変化する場合には尿細管分泌量が過大評価されるまで上昇しません。 AKI における GFR の急性変化の間、血清クレアチニンは定常状態の平衡に達するまで腎機能を正確に表しません。これには数日かかる場合があります。 感度と特異度が高く、AKI の早期検出ツールとして使用でき、集中治療室での死亡率や罹患率の負担を防ぐことができるバイオマーカーがいくつかあります (6、7)。 好中球ゼラチナーゼ関連リポカルシン (NGAL) は、AKI の強力なマーカーの 1 つとして最近同定されました (8)。 いくつかの発表された報告では、血清クレアチニンが上昇する前に、急性腎損傷において血漿 NGA が上昇するという報告がなされています (9)。 米国のMishraらによって行われた研究では、NGALによるAKIの予測の2時間感度は70%、特異度は94%であることが示された(10)。 先進国のデータでは、AKI を予測する NGAL の感度が 84% と 79%、特異度が 96% と 90% であることが示されました (2, 11) (付録 1 を参照)。 しかし、血漿 NGAL はパキスタンの初期診断マーカーであるため、入手可能な情報はほとんどありません。

理論的根拠:

血清クレアチニンは AKI 診断のゴールドスタンダードであり、診断には安価な検査ですが、損傷から 1 ～ 3 日後に上昇することはわかっています。 しかし、NGAL は比較的高価な検査ですが、早期段階で AKI を特定するための新たなバイオマーカーであり、将来的には、腎毒性曝露や造影剤の回避、正常量血症や灌流圧の維持などの腎保護介入を迅速に導入する際に役立つ可能性があります。腎臓のさらなる機能不全を防ぐだけでなく、持続腎代替療法（CRRT）のような非常に高価で複雑な腎支持療法の使用を減らし、AKIに関連する罹患率と死亡率を減少させます。

目的：

アガ・カーン大学カラチ大学病院の小児集中治療室において、ゴールドスタンダードであるクレアチニンクリアランスを比較することにより、急性腎障害の検出における血清好中球ゼラチナーゼ関連リポカルシン（NGAL）の診断精度を判定する。

方法:

私たちは倫理審査委員会の承認後、アガ・カーン大学病院の閉鎖型集学的心胸部小児集中治療室（PICU）で前向き観察研究を実施する予定です。

運用上の定義:

急性腎損傷 (AKI): AKI は小児 RIFLE 基準に従って診断されます。 小児RIFLE基準では、PICUの最初の48時間でeCrClが25%減少した場合にAKIを層別化する。

ショック: ショックは、この研究において PICU の急性疾患の小児の血行動態を維持するために、少なくとも 12 時間以上の血管作動性変力性サポートの使用によって定義されます。

好中球ゼラチナーゼ関連リポカルシン (NGAL): NGAL は、迅速な非競合蛍光免疫測定法によって定量的に測定されるバイオマーカーです (12)。 150 mg/dl を超えるレベルは、AKI の診断に陽性とみなされます。

サンプルサイズの計算:

ショックを伴う小児における AKI の有病率が 46%、血漿 NGAL の感度と特異度がそれぞれ 0.9 と 0.79、誤差範囲が 0.1% である場合、サンプル サイズは 140 人の参加者になります。

参加者：

• 対象基準：入院時に血管作動性変力薬が必要で、カラチのアガ・カーン大学病院の三次治療室のPICUに48時間以上滞在した、生後1か月から16歳までの性別のすべての小児。
• 除外基準: 慢性腎臓病または腎損傷の既往歴のあるすべての小児は除外されます。

研究プロトコル:

研究の包含基準および除外基準を満たす参加者は、PICU の毎日の監視によって登録されます。 インフォームドコンセントは両親または法定後見人から得られます。 PICUでの血漿-NGALおよび血清クレアチニン検査のために、参加者に追加の針を刺すことなく、ティースプーン3分の1（1.5ml）程度の血液量が0、12、48時間の3つの異なる時間間隔で既存の中心ラインから採取されます。 。 その後、サンプルは当院のメイン検査室に送られます。 血液検査（NGAL および血清クレアチニン）の費用は、大学研究評議会の承認された助成金から支払われます。 血清 NGAL は、迅速な非競合蛍光免疫測定法によって定量的に測定されます (12)。 Triage® NGAL テストは、Triage Meter (Biosite Inc.) と組み合わせて使用​​される、ポイントオブケアの蛍光ベースのイムノアッセイです。 ) NGAL 濃度の迅速な定量測定用。 血清クレアチニンは、ADVIA 1800 Chemistry System (Siemens Healthliners、ドイツ) の Jafe 法によって測定され、その後クレアチニン クリアランスは修正シュワルツ式によって計算されます。 (19)

データ収集：

データ変数は、人口統計学的変数（年齢、性別、体重、身長）、入院診断、併存疾患、重症度疾患スコア（PRISM III スコア）、血管作動薬の使用、機械的要因などの臨床変数および検査変数を含む、構造化された症例報告フォームに収集されます。換気、尿量、体液バランス、血清クレアチニン、血漿 NGAL。 生存か死亡かの退院ステータス、人工呼吸器と入院の長さ、腹膜透析などの腎補助療法の使用も症例報告書に記録されます。

結果：

この研究の主な成果は、RIFLE基準に従って、AKIの有無にかかわらずショック状態にある小児の血漿NGALレベルを評価することである。

統計分析：

データは SPSS V20 (SPSS Inc.) に入力され、分析されます。 イリノイ州シカゴ)。正規分布した連続変数は標準偏差 (SD) を伴う平均値として報告され、生徒のテストと比較されます。 非正規連続分布データは四分位範囲 (IQR) の中央値として報告され、マン ホイットニー検定およびクラスカル ウォリス検定と比較されます。 カテゴリデータは割合として報告され、フィッシャーの直接確率検定またはカイ二乗検定として比較されます。 変数間の関連性は、スピアマン順位相関分析によって評価されます。 ショックを伴う小児の AKI を予測するための血漿 NGAL の診断精度は、受信動作特性 (ROC) 曲線の曲線下面積 (AUC) の計算によって定義されます。 AUC 0.5 は偶然に過ぎませんが、値 1.0 は完全なバイオマーカーを示します。 <0.05 の p 値は統計的に有意であるとみなされました。

倫理的配慮:

すべてのデータ変数はパスワードで保護されたコンピュータに保存され、厳密な機密性が維持されます。