Nytte af NGAL til at diagnosticere AKI hos kritisk syge børn

Introduktion:

Akut nyreskade (AKI) er kompleks lidelse, der påvirker millioner af børn rundt om i verden, hvor ca. 46 % af kritisk syge individer udviklede akut nyreskade hvert år (1, 2). En årlig forekomst på 3,3 tilfælde/100.000 børn sammen med hospitalsdødelighed på op til 25-50% er rapporteret fra udviklede lande (3) Dette er endda højt for udviklingslande, hvor den årlige forekomst er 30-50% (4, 5) . Ydermere fører akut nyreskade til betydelig brug af sundhedspleje, med omkostninger anslået til mellem 8 milliarder dollars (4). En tidlig diagnose er nøglen til at forhindre morbiditet og dødelighed relateret til AKI.

Diagnosen AKI afhænger af forhøjet serumkreatininniveau eller fald i urinproduktion. Tidlig påvisning af AKI er afgørende. Den nuværende kreatininclearance (CrCl) beregnes ved hjælp af Schwartz formel. Niveauet af serumkreatinin er en dårlig markør for tidlig diagnose. For det varierer med alder, køn, hydrering og muskelmasse og stofskifte. Kreatinin stiger aldrig før >50 % af nyrefunktionen er tabt, mængden af ​​tubulær sekretion overestimeres ved lavere GFR og ved akutte ændringer i GFR. Under akutte ændringer af GFR i AKI afbilder serumkreatinin ikke nyrefunktionen nøjagtigt, før der er opnået steady state ligevægt, hvilket kan kræve flere dage. Der er nogle biomarkører med høj sensitivitet og specificitet, som kan bruges som et værktøj til tidlig påvisning af AKI og forhindre byrden af ​​dødelighed og morbiditet på intensivafdelinger (6, 7). Neutrofil gelatinase-associeret Lipocalcin (NGAL) for nylig identificeret som en af ​​robuste markører i AKI (8). Adskillige publicerede rapporter om, at plasma-NGA øges ved akut nyreskade før stigning i serumkreatinin (9). En undersøgelse udført af Mishra et al i USA viste, at 2 timers sensitivitet er 70 % og specificitet 94 % for NGAL til at forudsige AKI (10). Data fra et udviklet land viste 84 % og 79 % følsomhed og 96 % og 90 % specificitet af NGAL til at forudsige AKI (2, 11), (se bilag 1). Der er dog knapt med information, da plasma NGAL er en tidlig diagnostisk markør fra Pakistan.

Begrundelse:

Vi ved, at serumkreatinin er en guldstandard for diagnosticering af AKI, det er billigere test at diagnosticere, men det stiger efter 1 til 3 dages skade. NGAL er dog en relativt dyr test, men en ny biomarkør til at identificere AKI på et tidligt stadie, hvilket i fremtiden kan hjælpe os med omgående at iværksætte reno-beskyttende indgreb som undgåelse af nefrotoksisk eksponering og kontrastmidler, opretholdelse af euvolæmi og perfusionstryk, som vil ikke kun forhindrer nyresvigt, mindske brugen af ​​meget dyr og kompliceret nyrestøttende terapi som kontinuerlig nyreudskiftningsterapi (CRRT) såvel som i faldende morbiditet og dødelighed relateret til AKI.

Objektiv:

For at bestemme den diagnostiske nøjagtighed af serum neutrofil gelatinase-associeret Lipocalcin (NGAL) ved påvisning af akut nyreskade ved at sammenligne kreatininclearance, som er guldstandard, på pædiatrisk intensivafdeling på Aga khan universitetshospitalet Karachi.

Metoder:

Vi vil udføre et prospektivt observationsstudie i en lukket multidisciplinær-kardiothorax pædiatrisk intensivafdeling (PICU) på Aga Khan Universitetshospital efter godkendelse af etisk vurderingsudvalg.

Operationel definition:

Akut nyreskade (AKI): AKI diagnosticeres i henhold til pædiatriske RIFLE-kriterier. Pædiatriske RIFLE-kriterier stratificerer AKI, når eCrCl faldt med 25 % i de første 48 timer af PICU.

Shock: Shock er defineret ved brug af vasoaktiv-inotrop støtte i mindst mere end 12 timer for at opretholde hæmodynamikken hos akut syge børn i PICU til denne undersøgelse.

Neutrofil gelatinase-associeret Lipocalcin (NGAL): NGAL er biomarkør måles kvantitativt ved en hurtig, ikke-konkurrerende fluorescensimmunoassay (12). Niveauer på mere end 150 mg/dl vil blive betragtet som positivt for diagnosen AKI.

Beregning af prøvestørrelse:

Hvis prævalensen af ​​AKI hos børn med shock er 46 %, sensitiviteten og specificiteten af ​​plasma NGAL er henholdsvis 0,9 og 0,79 og fejlmarginen er 0,1 %, vil prøvestørrelsen være 140 deltagere.

Deltagere:

• Inklusionskriterier: Alle børn med begge køn i alderen 1 måned - 16 år, som krævede vasoaktive-inotrope lægemidler ved indlæggelse og opholdt sig i mere end 48 timer i PICU på tertiærafdelingen på Aga Khan University Hospital, Karachi.
• Udelukkelseskriterier: Alle de børn med kronisk nyresygdom eller tidligere nyreskade vil blive udelukket

Undersøgelsesprotokol:

De deltagere, der opfylder inklusions- og eksklusionskriterierne for undersøgelsen, vil blive tilmeldt ved daglig overvågning af PICU. Det informerede samtykke vil blive indhentet fra forældre eller værge. Mængden af ​​blod omkring 1/3 teske (1,5 ml) vil blive opsamlet fra allerede eksisterende central linje uden ekstra prik af deltagere med tre forskellige tidsintervaller på 0, 12 og 48 timer for plasma-NGAL og serum kreatinin test i PICU . Derefter vil prøver blive sendt til hovedlaboratoriet på vores hospital. Udgifter til blodprøver (NGAL og serumkreatinin) betales fra godkendt bevilling fra Universitetsforskningsrådet. Serum NGAL måles kvantitativt ved en hurtig, ikke-konkurrerende fluorescensimmunoassay (12). Triage® NGAL-testen er et point-of-care, fluorescensbaseret immunoassay, der bruges sammen med Triage Meter (Biosite Inc. ) til hurtig kvantitativ måling af NGAL-koncentration. Serumkreatininen vil blive målt ved Jafes metode på ADVIA 1800 Chemistry System (Siemens Healthliners, Tyskland), og derefter vil kreatininclearance blive beregnet med modificeret Schwartz formel. (19)

Dataindsamling:

Datavariabler vil blive indsamlet på en struktureret case-rapportformular, som inkluderede demografiske variabler (alder, køn, vægt, højde), kliniske og laboratorievariable som indlæggelsesdiagnose, komorbiditeter, sværhedsgrad sygdomsscore (PRISM III score), brug af vasoaktive lægemidler, mekanisk ventilation, urinproduktion, væskebalance, serumkreatinin og plasma NGAL. Udskrivningsstatus som levende vs. udløbet, længden af ​​mekanisk ventilation og hospitalsindlæggelse og brug af nyrestøttende terapi som peritonealdialyse vil også blive registreret på case-rapportskemaet.

Resultat:

Det primære resultat af denne undersøgelse er at evaluere niveauet af plasma NGAL hos børn, der er i chok med og uden AKI i henhold til RIFLE-kriterier.

Statistisk analyse:

Data vil blive indtastet og analyseret i SPSS V20 (SPSS Inc. Chicago, IL). Normalfordelte kontinuerte variable vil blive rapporteret som gennemsnit med standardafvigelse (SD) og vil blive sammenlignet med elevens test. Ikke-normalt kontinuerligt distribuerede data vil blive rapporteret som medianer med interquartile range (IQR) og vil blive sammenlignet med Man Whitney test og Kruskal Wallis test. De kategoriske data vil blive rapporteret som proportioner og vil blive sammenlignet som Fischers eksakte test eller Chi-square test. Sammenhængen mellem variable vil blive vurderet ved Spearman rangorden korrelationsanalyse. Den diagnostiske nøjagtighed af plasma NGAL til at forudsige AKI hos børn med shock vil blive defineret ved beregning af Area Under Curve (AUC) af Receiving Operating Characteristics (ROC) kurver. En AUC på 0,5 er ikke bedre end tilfældigt, hvorimod en værdi på 1,0 indikerer en perfekt biomarkør. En p-værdi på <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Etiske overvejelser:

Alle datavariabler vil blive gemt på en adgangskodebeskyttet computer, og streng fortrolighed vil blive opretholdt.