Utilidad de NGAL para diagnosticar IRA en niños críticamente enfermos

Introducción:

La lesión renal aguda (IRA) es un trastorno complejo que afecta a millones de niños en todo el mundo, donde aproximadamente el 46 % de las personas en estado crítico desarrollan una lesión renal aguda cada año (1, 2). En los países desarrollados se ha informado una incidencia anual de 3,3 casos/100 000 niños junto con una tasa de mortalidad hospitalaria de hasta el 25-50 % (3). Esto es incluso alto para los países en desarrollo, donde la incidencia anual es del 30-50 % (4, 5) . Además, la lesión renal aguda genera un uso significativo de la atención médica, con un costo estimado entre 8 mil millones de dólares (4). Un diagnóstico precoz es clave para prevenir la morbimortalidad relacionada con el IRA.

El diagnóstico de LRA depende del nivel elevado de creatinina sérica o de la disminución de la diuresis. La detección temprana de AKI es esencial. El aclaramiento de creatinina (CrCl) utilizado actualmente se calcula mediante la fórmula de Schwartz. El nivel de creatinina sérica es un mal marcador para el diagnóstico precoz. Porque varía con la edad, el sexo, la hidratación y la masa muscular y el metabolismo. La creatinina nunca aumenta hasta que se pierde >50% de la función renal, la cantidad de secreción tubular se sobrestima con una TFG más baja y en cambios agudos en la TFG. Durante los cambios agudos de la TFG en la LRA, la creatinina sérica no representa con precisión la función renal hasta que se alcanza el equilibrio del estado estacionario, lo que puede requerir varios días. Existen algunos biomarcadores, con alta sensibilidad y especificidad, que pueden ser utilizados como herramienta para la detección temprana de LRA, y prevenir la carga de mortalidad y morbilidad en la unidad de cuidados intensivos (6, 7). La lipocalcina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) se identificó recientemente como uno de los marcadores robustos en AKI (8). Varios informes publicados indican que la NGA plasmática aumenta en la lesión renal aguda antes que la creatinina sérica (9). Un estudio realizado por Mishra et al, en EE. UU. mostró que la sensibilidad a las 2 horas es del 70 % y la especificidad del 94 % para NGAL para predecir AKI (10). Los datos de un país desarrollado mostraron una sensibilidad del 84 % y el 79 %, y una especificidad del 96 % y el 90 % de NGAL para predecir la LRA (2, 11), (ver Anexo 1). Sin embargo, hay poca información disponible ya que la LAGN en plasma es un marcador de diagnóstico temprano de Pakistán.

Razón fundamental:

Sabemos que la creatinina sérica es un estándar de oro para el diagnóstico de LRA. Es una prueba más barata de diagnosticar, pero aumenta después de 1 a 3 días de la lesión. Sin embargo, NGAL es una prueba relativamente costosa pero un biomarcador emergente en la identificación de AKI en etapas tempranas, lo que en el futuro puede ayudarnos a instituir rápidamente intervenciones nefroprotectoras como evitar la exposición nefrotóxica y agentes de contraste, mantener la euvolemia y la presión de perfusión que no solo previene que el riñón siga fallando, disminuye el uso de terapia de apoyo renal muy costosa y complicada como la terapia de reemplazo renal continua (CRRT), así como también disminuye la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la LRA.

Objetivo:

Determinar la precisión diagnóstica de la lipocalcina asociada a gelatinasa de neutrófilos en suero (NGAL), en la detección de lesión renal aguda mediante la comparación del aclaramiento de creatinina, que es el estándar de oro, en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del hospital universitario Aga khan de Karachi.

Métodos:

Realizaremos un estudio observacional prospectivo en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) multidisciplinaria cardiotorácica cerrada del Hospital Universitario Aga Khan después de la aprobación del Comité de Revisión Ética.

Definición operacional:

Lesión renal aguda (AKI): AKI se diagnostica de acuerdo con los criterios pediátricos RIFLE. Los criterios RIFLE pediátricos estratifican la LRA cuando el eCrCl disminuyó en un 25 % en las primeras 48 horas de la UCIP.

Choque: El choque se define por el uso de soporte vasoactivo-inotrópico durante al menos más de 12 horas para mantener la hemodinámica de los niños con enfermedades agudas en la UCIP para este estudio.

Lipocalcina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL): NGAL es un biomarcador que se mide cuantitativamente mediante un inmunoensayo de fluorescencia rápido y no competitivo (12). Un nivel de más de 150 mg/dl se considerará positivo para el diagnóstico de LRA.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Si la prevalencia de LRA en niños con shock es del 46 %, la sensibilidad y especificidad de la LAGN en plasma es de 0,9 y 0,79 respectivamente y el margen de error es del 0,1 %, el tamaño de la muestra será de 140 participantes.

Participantes:

• Criterios de inclusión: todos los niños de cualquier sexo de 1 mes a 16 años que requirieron fármacos inotrópicos vasoactivos al ingreso y permanecieron más de 48 horas en la UCIP de la unidad de cuidados terciarios del Hospital Universitario Aga Khan, Karachi.
• Criterios de exclusión: Serán excluidos todos aquellos niños que presenten enfermedad renal crónica o antecedentes de lesión renal previa.

Protocolo de estudio:

Los participantes que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión del estudio serán enrolados por vigilancia diaria de UCIP. El consentimiento informado se obtendrá de los padres o tutor legal. La cantidad de sangre de aproximadamente 1/3 de cucharadita (1,5 ml) se recolectará de la línea central ya existente sin ningún pinchazo adicional de los participantes en tres intervalos de tiempo diferentes de 0, 12 y 48 horas para la prueba de creatinina sérica y NGAL en plasma en la UCIP . Luego, las muestras se enviarán al laboratorio principal de nuestro hospital. Los gastos de análisis de sangre (NGAL y creatinina sérica) se pagarán con una subvención aprobada por el Consejo de Investigación de la Universidad. La LAGN en suero se mide cuantitativamente mediante un inmunoensayo de fluorescencia rápido y no competitivo (12). La prueba Triage® NGAL es un inmunoensayo basado en fluorescencia para el punto de atención que se utiliza junto con el Triage Meter (Biosite Inc. ) para la medición cuantitativa rápida de la concentración de LAGN. La creatinina sérica se medirá mediante el método de Jafe en ADVIA 1800 Chemistry System (Siemens Healthliners, Alemania), y luego se calculará el aclaramiento de creatinina mediante la fórmula de Schwartz modificada. (19)

Recopilación de datos:

Las variables de datos se recopilarán en un formulario de informe de caso estructurado que incluyó variables demográficas (edad, sexo, peso, altura), variables clínicas y de laboratorio como diagnóstico de admisión, comorbilidades, puntaje de gravedad de la enfermedad (puntuación PRISM III), uso de drogas vasoactivas, mecánica ventilación, gasto urinario, balance de líquidos, creatinina sérica y LAGN plasmática. El estado de alta como vivo o expirado, la duración de la ventilación mecánica y la hospitalización y el uso de terapia de apoyo renal como la diálisis peritoneal también se registrarán en el formulario de informe de caso.

Resultado:

El resultado principal de este estudio es evaluar el nivel de NGAL en plasma en niños que están en shock con y sin LRA según los criterios RIFLE.

Análisis estadístico:

Los datos se ingresarán y analizarán en SPSS V20 (SPSS Inc. Chicago, IL). Las variables continuas normalmente distribuidas se reportarán como media con desviación estándar (SD) y se compararán con la prueba de Student. Los datos distribuidos que no son normalmente continuos se informarán como medianas con rango intercuartílico (RIC) y se compararán con la prueba de Man Whitney y la prueba de Kruskal Wallis. Los datos categóricos se informarán como proporción y se compararán como la prueba exacta de Fischer o la prueba de Chi-cuadrado. La asociación entre variables se evaluará mediante el análisis de correlación de orden de rango de Spearman. La precisión diagnóstica de NGAL en plasma para predecir AKI en niños con shock se definirá mediante el cálculo del área bajo la curva (AUC) de las curvas de características operativas de recepción (ROC). Un AUC de 0,5 no es mejor que por casualidad, mientras que un valor de 1,0 indica un biomarcador perfecto. Un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Consideración ética:

Todas las variables de datos se almacenarán en una computadora protegida con contraseña y se mantendrá estricta confidencialidad.