Užitečnost NGAL k diagnostice AKI u kriticky nemocných dětí

Úvod:

Akutní poškození ledvin (AKI) je komplexní porucha postihující miliony dětí na celém světě, kde se u přibližně 46 % kriticky nemocných jedinců vyvinulo akutní poškození ledvin každý rok (1, 2). Roční incidence 3,3 případů/100 000 dětí spolu s nemocniční úmrtností až 25–50 % byla hlášena z rozvinutých zemí (3) To je dokonce vysoké pro rozvojové země, kde je roční incidence 30–50 % (4, 5). . Akutní poškození ledvin navíc vede k významnému využití zdravotní péče s odhadovanými náklady mezi 8 miliardami dolarů (4). Včasná diagnóza je klíčem k prevenci morbidity a mortality související s AKI.

Diagnóza AKI závisí na zvýšené hladině sérového kreatininu nebo snížení výdeje moči. Včasná detekce AKI je nezbytná. V současnosti používaná clearance kreatininu (CrCl) se vypočítá pomocí Schwartzova vzorce. Hladina sérového kreatininu je špatným ukazatelem pro včasnou diagnózu. Protože se liší podle věku, pohlaví, hydratace a svalové hmoty a metabolismu. Kreatinin nikdy nestoupá, dokud nedojde ke ztrátě > 50 % renální funkce, nadhodnocené množství tubulární sekrece při nižší GFR a při akutních změnách GFR. Během akutních změn GFR v AKI sérový kreatinin nezobrazuje přesně funkci ledvin, dokud není dosaženo rovnovážného stavu, což může vyžadovat několik dní. Existují některé biomarkery s vysokou senzitivitou a specificitou, které lze použít jako nástroj pro včasnou detekci AKI a zabránit zátěži úmrtností a morbiditou na jednotce intenzivní péče (6, 7). Lipokalcin spojený s neutrofilní gelatinázou (NGAL) byl nedávno identifikován jako jeden z robustních markerů v AKI (8). Několik publikovaných zpráv, že NGA v plazmě se zvyšuje při akutním poškození ledvin před zvýšením sérového kreatininu (9). Studie provedená Mishrou et al v USA ukázala, že 2hodinová senzitivita je 70 % a specificita 94 % pro NGAL pro predikci AKI (10). Údaje z rozvinutých zemí ukázaly 84% a 79% senzitivitu a 96% a 90% specificitu NGAL pro predikci AKI (2, 11) (viz příloha 1). Existuje však málo dostupných informací, protože plazmatický NGAL je časný diagnostický marker z Pákistánu.

Odůvodnění:

Víme, že sérový kreatinin je zlatým standardem pro diagnostiku AKI, jeho diagnostika je levnější, ale stoupá po 1 až 3 dnech od poranění. NGAL je však relativně nákladný test, ale objevující se biomarker při identifikaci AKI v raných fázích, což nám může v budoucnu pomoci při rychlém zavedení renoprotektivních intervencí, jako je vyhýbání se nefrotoxické expozici a kontrastním látkám, udržování euvolémie a perfuzního tlaku, které nejen zabránit dalšímu selhání ledvin, snížit používání velmi drahé a komplikované renální podpůrné terapie, jako je kontinuální renální substituční terapie (CRRT), a také snížit morbiditu a mortalitu související s AKI.

Objektivní:

Stanovit diagnostickou přesnost sérového neutrofilního lipokalcinu asociovaného s gelatinázou (NGAL) při detekci akutního poškození ledvin porovnáním clearance kreatininu, což je zlatý standard, na dětské jednotce intenzivní péče Aga Khan univerzitní nemocnice v Karáčí.

Metody:

Budeme provádět prospektivní observační studii na uzavřené multidisciplinární kardiotorakální dětské jednotce intenzivní péče (PICU) Fakultní nemocnice Aga Khan po schválení Etickým kontrolním výborem.

Operační definice:

Akutní poškození ledvin (AKI): AKI je diagnostikováno podle pediatrických kritérií RIFLE. Pediatrická kritéria RIFLE stratifikují AKI, když eCrCl klesl o 25 % během prvních 48 hodin PICU.

Šok: Šok je pro tuto studii definován použitím vazoaktivně-inotropní podpory po dobu alespoň 12 hodin k udržení hemodynamiky akutně nemocných dětí na PICU.

Lipokalcin spojený s neutrofilní gelatinázou (NGAL): NGAL je biomarker se měří kvantitativně rychlou, nekompetitivní fluorescenční imunoanalýzou (12). Hladina vyšší než 150 mg/dl bude považována za pozitivní pro diagnózu AKI.

Vzorový výpočet velikosti:

Pokud je prevalence AKI u dětí v šoku 46 %, senzitivita a specificita plazmatického NGAL je 0,9 a 0,79 a tolerance chyby je 0,1 %, bude velikost vzorku 140 účastníků.

Účastníci:

• Kritéria pro zařazení: Všechny děti jakéhokoli pohlaví ve věku od 1 měsíce do 16 let, které při přijetí vyžadovaly vazoaktivní-inotropní léky a pobývaly déle než 48 hodin na JIP na jednotce terciární péče Univerzitní nemocnice Aga Khan v Karáčí.
• Kritéria vyloučení: Všechny děti s chronickým onemocněním ledvin nebo s předchozí anamnézou poškození ledvin budou vyloučeny

Protokol studie:

Účastníci, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení ze studie, budou zařazeni do denního dozoru PICU. Informovaný souhlas bude získán od rodičů nebo zákonného zástupce. Množství krve asi 1/3 čajové lžičky (1,5 ml) bude odebráno z již existující centrální linie bez jakéhokoli dalšího píchání účastníků ve třech různých časových intervalech 0, 12 a 48 hodin pro test plazmy-NGAL a sérového kreatininu na PICU . Poté budou vzorky odeslány do hlavní laboratoře naší nemocnice. Náklady na krevní testy ( NGAL a sérový kreatinin ) budou hrazeny ze schváleného grantu Univerzitní výzkumné rady . Sérový NGAL se měří kvantitativně rychlým, nekompetitivním fluorescenčním imunotestem (12). Test Triage® NGAL je imunologický test založený na fluorescenci v místě péče používaný ve spojení s přístrojem Triage Meter (Biosite Inc. ) pro rychlé kvantitativní měření koncentrace NGAL. Sérový kreatinin bude měřen Jafeho metodou na ADVIA 1800 Chemistry System (Siemens Healthliners, Německo) a poté bude vypočtena clearance kreatininu pomocí modifikovaného Schwartzova vzorce. (19)

Sběr dat:

Datové proměnné budou shromažďovány na formuláři strukturované kazuistiky, který zahrnoval demografické proměnné (věk, pohlaví, váha, výška), klinické a laboratorní proměnné, jako je vstupní diagnóza, komorbidity, skóre závažnosti onemocnění (skóre PRISM III), užívání vazoaktivních léků, mechanické ventilace, výdej moči, bilance tekutin, sérový kreatinin a NGAL v plazmě. Na formuláři kazuistiky bude také zaznamenán stav propuštění jako živý vs. expirovaný, délka umělé ventilace a hospitalizace a použití renální podpůrné terapie, jako je peritoneální dialýza.

Výsledek:

Primárním výsledkem této studie je vyhodnocení hladiny NGAL v plazmě u dětí, které jsou v šoku s AKI a bez AKI podle kritérií RIFLE.

Statistická analýza:

Data budou vložena a analyzována do SPSS V20 (SPSS Inc. Chicago, IL). Normálně distribuované spojité proměnné budou uváděny jako průměr se směrodatnou odchylkou (SD) a budou porovnány se studentským testem. Nenormálně spojitá distribuovaná data budou vykazována jako mediány s interkvartilním rozsahem (IQR) a budou porovnána s Man Whitney testem a Kruskal Wallisovým testem. Kategorická data budou uvedena jako podíl a budou porovnána jako Fischerův exaktní test nebo Chí-kvadrát test. Asociace mezi proměnnými bude posouzena Spearmanovou korelační analýzou pořadí. Diagnostická přesnost plazmatického NGAL pro predikci AKI u dětí se šokem bude definována výpočtem křivky oblasti pod křivkou (AUC) křivek přijímacích operačních charakteristik (ROC). AUC 0,5 není o nic lepší než náhoda, zatímco hodnota 1,0 znamená dokonalý biomarker. P-hodnota <0,05 byla považována za statisticky významnou.

Etické ohledy:

Všechny datové proměnné budou uloženy v počítači chráněném heslem a bude zachována přísná důvěrnost.