Nut van NGAL om AKI te diagnosticeren bij ernstig zieke kinderen

Invoering:

Acuut nierletsel (AKI) is een complexe aandoening die miljoenen kinderen over de hele wereld treft, waarbij ongeveer 46% van de ernstig zieke personen elk jaar acuut nierletsel ontwikkelt (1, 2). Een jaarlijkse incidentie van 3,3 gevallen/100.000 kinderen samen met een ziekenhuissterftecijfer tot 25-50% zijn gerapporteerd in ontwikkelde landen (3) Dit is zelfs hoog voor ontwikkelingslanden, waar de jaarlijkse incidentie 30-50% is (4, 5) . Bovendien leidt acuut nierletsel tot een aanzienlijk gebruik van de gezondheidszorg, met geschatte kosten tussen de 8 miljard dollar (4). Een vroege diagnose is de sleutel om morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan AKI te voorkomen.

De diagnose van AKI hangt af van een verhoogd serumcreatininegehalte of een afname van de urineproductie. Vroege detectie van AKI is essentieel. De momenteel gebruikte creatinineklaring (CrCl) wordt berekend met de Schwartz-formule. Het niveau van serumcreatinine is een slechte marker voor vroege diagnose. Omdat het varieert met leeftijd, geslacht, hydratatie en spiermassa en metabolisme. Creatinine stijgt nooit tot >50% van de nierfunctie verloren is gegaan, de hoeveelheid tubulaire secretie wordt overschat bij een lagere GFR en bij acute veranderingen in de GFR. Tijdens acute veranderingen van GFR in AKI geeft serumcreatinine de nierfunctie niet nauwkeurig weer totdat een evenwichtstoestand is bereikt, wat enkele dagen kan duren. Er zijn enkele biomarkers, met een hoge sensitiviteit en specificiteit, die kunnen worden gebruikt als hulpmiddel voor vroege detectie van AKI en om de last van mortaliteit en morbiditeit op de intensive care te voorkomen (6, 7). Neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocalcine (NGAL) is onlangs geïdentificeerd als een van de robuuste markers in AKI (8). Verschillende gepubliceerde rapporten dat plasma-NGA verhoogd is bij acuut nierletsel vóór stijging van serumcreatinine (9). Een studie uitgevoerd door Mishra et al. in de VS toonde aan dat de gevoeligheid van 2 uur 70% is en de specificiteit 94% voor NGAL om AKI te voorspellen (10). Gegevens uit ontwikkelde landen toonden 84% en 79% sensitiviteit en 96% en 90% specificiteit van NGAL om de AKI te voorspellen (2, 11) (zie bijlage 1). Er is echter weinig informatie beschikbaar, aangezien plasma-NGAL een vroege diagnostische marker uit Pakistan is.

Grondgedachte:

We weten dat serumcreatinine een gouden standaard is voor de diagnose van AKI. Het is een goedkopere test om een ​​diagnose te stellen, maar het stijgt na 1 tot 3 dagen letsel. NGAL is echter een relatief dure test, maar een opkomende biomarker bij het identificeren van AKI in een vroeg stadium, wat ons in de toekomst kan helpen bij het snel instellen van reno-beschermende interventies zoals het vermijden van nefrotoxische blootstelling en contrastmiddelen, handhaving van euvolemie en perfusiedruk die zal niet alleen voorkomen dat de nier verder faalt, maar ook het gebruik van zeer dure en gecompliceerde nierondersteunende therapie verminderen, zoals continue nierfunctievervangende therapie (CRRT), evenals het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit gerelateerd aan AKI.

Objectief:

Om de diagnostische nauwkeurigheid van serumneutrofielgelatinase-geassocieerde lipocalcine (NGAL) te bepalen, bij detectie van acuut nierletsel door de creatinineklaring te vergelijken, wat de gouden standaard is, op de pediatrische intensive care-afdeling van het Aga Khan Universitair Ziekenhuis Karachi.

methoden:

We zullen een prospectieve observationele studie uitvoeren in een gesloten multidisciplinaire cardiothoracale Pediatrische Intensive Care Unit (PICU) van het Aga Khan University Hospital na goedkeuring van de Ethical Review Committee.

Operationele definitie:

Acuut nierletsel (AKI): AKI wordt gediagnosticeerd volgens de pediatrische RIFLE-criteria. Pediatrische RIFLE-criteria stratificeren AKI wanneer eCrCl met 25% afnam in de eerste 48 uur van PICU.

Shock: Shock wordt gedefinieerd door het gebruik van vasoactief-inotrope ondersteuning gedurende ten minste meer dan 12 uur om de hemodynamica van acuut zieke kinderen op de PICU voor dit onderzoek in stand te houden.

Neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocalcine (NGAL): NGAL is een biomarker die kwantitatief wordt gemeten door een snelle, niet-competitieve fluorescentie-immunoassay (12). Een niveau van meer dan 150 mg/dl wordt als positief beschouwd voor de diagnose van AKI.

Berekening van de steekproefomvang:

Als de prevalentie van AKI bij kinderen met shock 46% is, de sensitiviteit en specificiteit van plasma-NGAL respectievelijk 0,9 en 0,79 is en de foutmarge 0,1% is, zal de steekproefomvang 140 deelnemers zijn.

Deelnemers:

• Inclusiecriteria: alle kinderen van 1 maand tot 16 jaar, van beide geslachten, die bij opname vasoactieve-inotrope medicijnen nodig hadden en langer dan 48 uur verbleven op de PICU van de tertiaire zorgeenheid van het Aga Khan University Hospital, Karachi.
• Uitsluitingscriteria: Alle kinderen met een chronische nierziekte of een voorgeschiedenis van nierschade worden uitgesloten

Leerprotocool:

De deelnemers die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria van het onderzoek zullen worden ingeschreven door dagelijkse bewaking van de PICU. De geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van ouders of wettelijke voogd. De hoeveelheid bloed van ongeveer 1/3e theelepel (1,5 ml) zal worden verzameld uit de reeds bestaande centrale lijn zonder enige extra prik van deelnemers op drie verschillende tijdsintervallen van 0, 12 en 48 uur voor plasma-NGAL en serumcreatininetest in PICU . Vervolgens worden de monsters naar het hoofdlaboratorium van ons ziekenhuis gestuurd. De kosten voor bloedonderzoek (NGAL en serumcreatinine) worden betaald uit de goedgekeurde subsidie ​​van de Universitaire Onderzoeksraad. Serum NGAL wordt kwantitatief gemeten met een snelle, niet-competitieve fluorescentie-immunoassay (12). De Triage® NGAL-test is een point-of-care, op fluorescentie gebaseerde immunoassay die wordt gebruikt in combinatie met de Triage Meter (Biosite Inc. ) voor de snelle kwantitatieve meting van de NGAL-concentratie. Het serumcreatinine wordt gemeten volgens de methode van Jafe op het ADVIA 1800 Chemistry System (Siemens Healthliners, Duitsland), en vervolgens wordt de creatinineklaring berekend met de gewijzigde Schwartz-formule. (19)

Gegevensverzameling:

Gegevensvariabelen zullen worden verzameld op een gestructureerd casusrapportformulier, waaronder demografische variabelen (leeftijd, geslacht, gewicht, lengte), klinische en laboratoriumvariabelen zoals opnamediagnose, comorbiditeit, ernst van de ziektescore (PRISM III-score), gebruik van vasoactieve geneesmiddelen, mechanische ventilatie, urineproductie, vochtbalans, serumcreatinine en plasma NGAL. De ontslagstatus als levend versus verlopen, duur van mechanische beademing en ziekenhuisopname en gebruik van nierondersteunende therapie zoals peritoneale dialyse worden ook geregistreerd op het casusrapportformulier.

Resultaat:

Het primaire resultaat van deze studie is het evalueren van het niveau van plasma-NGAL bij kinderen die in shock zijn met en zonder AKI volgens de RIFLE-criteria.

Statistische analyse:

Gegevens worden ingevoerd en geanalyseerd in SPSS V20 (SPSS Inc. Chicago, IL). Normaal verdeelde continue variabelen worden gerapporteerd als gemiddelde met standaarddeviatie (SD) en worden vergeleken met de test van de student. Niet-normaal continu verdeelde gegevens worden gerapporteerd als medianen met interkwartielbereik (IQR) en worden vergeleken met de Man Whitney-test en de Kruskal Wallis-test. De categorische gegevens worden weergegeven als proportie en worden vergeleken als de exacte toets van Fischer of de Chi-kwadraattoets. De associatie tussen variabelen zal worden beoordeeld door Spearman rangordecorrelatieanalyse. De diagnostische nauwkeurigheid van plasma NGAL om AKI te voorspellen bij kinderen met shock zal worden bepaald door berekening van Area Under Curve (AUC) of Receiving Operating Characteristics (ROC) Curves. Een AUC van 0,5 is niet beter dan toeval, terwijl een waarde van 1,0 een perfecte biomarker aangeeft. Een p-waarde van <0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Ethische overweging:

Alle gegevensvariabelen worden opgeslagen op een met een wachtwoord beveiligde computer en strikte vertrouwelijkheid wordt gehandhaafd.