Użyteczność NGAL do diagnozowania AKI u krytycznie chorych dzieci

Wstęp:

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest złożonym schorzeniem dotykającym miliony dzieci na całym świecie, w którym każdego roku około 46% osób w stanie krytycznym rozwija ostre uszkodzenie nerek (1, 2). W krajach rozwiniętych odnotowano roczną zapadalność na poziomie 3,3 przypadków/100 000 dzieci oraz śmiertelność szpitalną na poziomie 25-50% (3). Jest to nawet wysokie w krajach rozwijających się, gdzie roczna zapadalność wynosi 30-50% (4, 5). . Co więcej, ostre uszkodzenie nerek prowadzi do znacznego wykorzystania w opiece zdrowotnej, którego koszt szacuje się na 8 miliardów dolarów (4). Wczesna diagnoza jest kluczem do zapobiegania zachorowalności i śmiertelności związanej z AKI.

Rozpoznanie AKI zależy od podwyższonego poziomu kreatyniny w surowicy lub zmniejszenia ilości wydalanego moczu. Wczesne wykrycie AKI jest niezbędne. Obecnie stosowany klirens kreatyniny (CrCl) jest obliczany za pomocą wzoru Schwartza. Stężenie kreatyniny w surowicy jest słabym wskaźnikiem wczesnego rozpoznania. Ponieważ zmienia się w zależności od wieku, płci, nawodnienia i masy mięśniowej oraz metabolizmu. Stężenie kreatyniny nigdy nie wzrasta aż do utraty >50% czynności nerek, przeszacowania ilości wydzielania kanalikowego przy niższym GFR i ostrych zmianach GFR. Podczas ostrych zmian GFR w AKI stężenie kreatyniny w surowicy nie odzwierciedla dokładnie czynności nerek, dopóki nie zostanie osiągnięta równowaga stanu stacjonarnego, co może wymagać kilku dni. Istnieją pewne biomarkery o wysokiej czułości i specyficzności, które można wykorzystać jako narzędzie do wczesnego wykrywania AKI i zapobiegania obciążeniu śmiertelnością i chorobowością na oddziale intensywnej terapii (6, 7). Lipokalcyna związana z żelatynazą neutrofili (NGAL) została niedawno zidentyfikowana jako jeden z silnych markerów w AKI (8). W kilku opublikowanych doniesieniach stwierdzono, że stężenie NGA w osoczu jest podwyższone w ostrym uszkodzeniu nerek przed wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy (9). Badanie przeprowadzone przez Mishrę i wsp. w USA wykazało, że 2-godzinna czułość wynosi 70%, a swoistość 94% dla NGAL w przewidywaniu AKI (10). Dane z krajów rozwiniętych wykazały 84% i 79% czułość oraz 96% i 90% specyficzność NGAL w przewidywaniu AKI (2, 11) (patrz Aneks 1). Jednak dostępnych jest niewiele informacji, ponieważ NGAL w osoczu jest wczesnym markerem diagnostycznym z Pakistanu.

Racjonalne uzasadnienie:

Wiemy, że kreatynina w surowicy jest złotym standardem w diagnostyce AKI, jest to badanie tańsze w diagnostyce, ale wzrasta po 1-3 dniach urazu. Jednak NGAL jest stosunkowo kosztownym testem, ale nowym biomarkerem w identyfikacji AKI we wczesnych stadiach, który może w przyszłości pomóc nam w szybkim podjęciu interwencji chroniących nerki, takich jak unikanie ekspozycji nefrotoksycznej i środków kontrastowych, utrzymanie euwolemii i ciśnienia perfuzyjnego, które będą nie tylko zapobieganie dalszej niewydolności nerek, zmniejszenie stosowania bardzo kosztownych i skomplikowanych terapii wspomagających czynność nerek, takich jak ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT), jak również zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności związanej z AKI.

Cel:

Aby określić dokładność diagnostyczną lipokalcyny związanej z żelatynazą neutrofili w surowicy (NGAL) w wykrywaniu ostrego uszkodzenia nerek poprzez porównanie klirensu kreatyniny, który jest złotym standardem, na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej szpitala uniwersyteckiego Aga khan w Karaczi.

Metody:

Będziemy prowadzić prospektywne badanie obserwacyjne na zamkniętym wielodyscyplinarnym oddziale intensywnej terapii pediatrycznej (PICU) Szpitala Uniwersyteckiego Aga Khan po uzyskaniu zgody Komisji ds. Oceny Etycznej.

Definicja operacyjna:

Ostre uszkodzenie nerek (AKI): AKI rozpoznaje się zgodnie z pediatrycznymi kryteriami RIFLE. Pediatryczne kryteria RIFLE stratyfikują AKI, gdy eCrCl obniżyło się o 25% w ciągu pierwszych 48 godzin na OIOM-ie.

Wstrząs: Wstrząs definiuje się jako zastosowanie wazoaktywno-inotropowego wspomagania przez co najmniej ponad 12 godzin w celu utrzymania hemodynamiki ostro chorych dzieci na OIT w tym badaniu.

Lipokalcyna związana z żelatynazą neutrofili (NGAL): NGAL jest biomarkerem mierzonym ilościowo za pomocą szybkiego, niekompetycyjnego testu immunologicznego fluorescencji (12). Poziom powyżej 150 mg/dl będzie uważany za pozytywny dla rozpoznania AKI.

Obliczanie wielkości próbki:

Jeśli częstość występowania AKI u dzieci we wstrząsie wynosi 46%, czułość i swoistość NGAL w osoczu odpowiednio 0,9 i 0,79, a margines błędu 0,1%, to wielkość próby wyniesie 140 osób.

Uczestnicy:

• Kryteria włączenia: Wszystkie dzieci obojga płci w wieku od 1 miesiąca do 16 lat, które wymagały podania leków wazoaktywnych i inotropowych przy przyjęciu i przebywały przez ponad 48 godzin na OIOM-ie oddziału opieki trzeciorzędnej Szpitala Uniwersyteckiego Aga Khan w Karaczi.
• Kryteria wykluczenia: Wszystkie dzieci z przewlekłą chorobą nerek lub przebytym uszkodzeniem nerek zostaną wykluczone

Protokół badania:

Uczestnicy, którzy spełnią kryteria włączenia i wyłączenia z badania, zostaną włączeni do codziennego nadzoru OIOM-u. Świadoma zgoda zostanie uzyskana od rodziców lub opiekuna prawnego. Ilość krwi około 1/3 łyżeczki ( 1,5 ml ) zostanie pobrana z już istniejącego wkłucia centralnego bez dodatkowego nakłucia uczestników w trzech różnych odstępach czasowych 0 , 12 i 48 godzin na oznaczenie NGAL w osoczu i kreatyniny w surowicy na OIOM-ie . Następnie próbki zostaną przesłane do głównego laboratorium naszego szpitala. Koszty badań krwi ( NGAL i kreatyniny w surowicy ) zostaną pokryte z zatwierdzonego grantu Uniwersyteckiej Rady ds. Badań Naukowych . Stężenie NGAL w surowicy mierzy się ilościowo za pomocą szybkiego, niekompetycyjnego testu immunologicznego fluorescencji (12). Test Triage® NGAL to punktowy test immunologiczny oparty na fluorescencji, stosowany w połączeniu z miernikiem Triage (Biosite Inc. ) do szybkiego ilościowego pomiaru stężenia NGAL. Stężenie kreatyniny w surowicy zostanie zmierzone metodą Jafe'a na ADVIA 1800 Chemistry System (Siemens Healthliners, Niemcy), a następnie obliczony zostanie klirens kreatyniny za pomocą zmodyfikowanego wzoru Schwartza. (19)

Gromadzenie danych:

Zmienne danych zostaną zebrane w ustrukturyzowanym formularzu opisu przypadku, który obejmował zmienne demograficzne (wiek, płeć, waga, wzrost), zmienne kliniczne i laboratoryjne, takie jak rozpoznanie wstępne, choroby współistniejące, stopień ciężkości choroby (wynik PRISM III), stosowanie leków wazoaktywnych, mechaniczne wentylacja, wydalanie moczu, równowaga płynów, kreatynina w surowicy i NGAL w osoczu. Status wypisu jako żywy vs. wygasły, długość wentylacji mechanicznej i hospitalizacji oraz stosowanie terapii podtrzymującej nerki, takiej jak dializa otrzewnowa, również zostanie odnotowany w formularzu opisu przypadku.

Wynik:

Głównym celem niniejszej pracy jest ocena poziomu NGAL w osoczu dzieci we wstrząsie z i bez AKI według kryteriów RIFLE.

Analiza statystyczna:

Dane zostaną wprowadzone i przeanalizowane w SPSS V20 (SPSS Inc. Chicago, IL). Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako średnie z odchyleniem standardowym (SD) i porównane z testem studenta. Dane o nieciągłym rozkładzie normalnym zostaną przedstawione jako mediany z rozstępem międzykwartylowym (IQR) i zostaną porównane z testem Man Whitneya i testem Kruskala Wallisa. Dane kategoryczne zostaną przedstawione jako proporcjonalne i zostaną porównane jako dokładny test Fischera lub test chi-kwadrat. Związek między zmiennymi zostanie oceniony za pomocą analizy korelacji kolejności rang Spearmana. Dokładność diagnostyczna NGAL w osoczu do przewidywania AKI u dzieci we wstrząsie zostanie określona przez obliczenie pola powierzchni pod krzywą (AUC) krzywych odbieranej charakterystyki operacyjnej (ROC). AUC 0,5 nie jest lepsze niż przypadek, podczas gdy wartość 1,0 wskazuje na doskonały biomarker. Wartość p <0,05 uznano za istotną statystycznie.

Względy etyczne:

Wszystkie zmienne danych będą przechowywane na komputerze chronionym hasłem i zachowana zostanie ścisła poufność.