NGAL:n käyttö AKI:n diagnosoimiseksi kriittisesti sairailla lapsilla

Esittely:

Akuutti munuaisvaurio (AKI) on monimutkainen sairaus, joka vaikuttaa miljooniin lapsiin ympäri maailmaa ja jossa noin 46 % kriittisesti sairaista yksilöistä kehittyi akuutin munuaisvaurion joka vuosi (1, 2). Vuotuinen ilmaantuvuus 3,3 tapausta/100 000 lasta ja sairaalakuolleisuus jopa 25-50 % on raportoitu kehittyneistä maista (3) Tämä on jopa korkea kehitysmaissa, joissa vuotuinen ilmaantuvuus on 30-50 % (4, 5) . Lisäksi akuutti munuaisvaurio johtaa merkittävään terveydenhuoltoon, jonka kustannusten arvioidaan olevan 8 miljardia dollaria (4). Varhainen diagnoosi on avain AKI:hen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden ehkäisemisessä.

AKI:n diagnoosi riippuu kohonneesta seerumin kreatiniinitasosta tai virtsanerityksen vähenemisestä. AKI:n varhainen havaitseminen on välttämätöntä. Tällä hetkellä käytössä oleva kreatiniinipuhdistuma (CrCl) lasketaan Schwartzin kaavalla. Seerumin kreatiniinitaso on huono varhaisen diagnoosin merkki. Koska se vaihtelee iän, sukupuolen, nesteytyksen ja lihasmassan sekä aineenvaihdunnan mukaan. Kreatiniini ei koskaan nouse ennen kuin > 50 % munuaisten toiminnasta on menetetty, tubuluserityksen määrä on yliarvioitu alhaisemmalla GFR:llä ja akuuteissa GFR:n muutoksissa. GFR:n akuuttien muutosten aikana AKI:ssa seerumin kreatiniini ei kuvaa tarkasti munuaisten toimintaa ennen kuin vakaan tilan tasapaino on saavutettu, mikä voi vaatia useita päiviä. On olemassa joitakin korkean herkkyyden ja spesifisyyden omaavia biomarkkereita, joita voidaan käyttää työkaluna AKI:n varhaiseen havaitsemiseen ja ehkäisemään kuolleisuutta ja sairastuvuutta tehohoidossa (6, 7). Neutrofiiligelatinaaseihin liittyvä lipokalsiini (NGAL) tunnistettiin äskettäin yhdeksi AKI:n vahvimmista markkereista (8). Useat julkaistut raportit, joiden mukaan plasman NGA kohoaa akuutissa munuaisvauriossa ennen seerumin kreatiniiniarvon nousua (9). Mishran et al Yhdysvalloissa suorittama tutkimus osoitti, että NGAL:n 2 tunnin herkkyys on 70 % ja spesifisyys 94 % AKI:n ennustamiseksi (10). Kehittyneiden maiden tiedot osoittivat 84 % ja 79 % herkkyyttä ja 96 % ja 90 % spesifisyyttä NGAL:sta AKI:n ennustamiseen (2, 11) (katso liite 1). Tietoa on kuitenkin vähän saatavilla, koska plasma NGAL on Pakistanista peräisin oleva varhainen diagnostinen merkki.

Perustelut:

Tiedämme, että seerumin kreatiniini on kultainen standardi AKI:n diagnosoinnissa, se on halvempi testi diagnosoida, mutta se nousee 1-3 päivän vamman jälkeen. NGAL on kuitenkin suhteellisen kallis testi, mutta nouseva biomarkkeri AKI:n tunnistamisessa varhaisessa vaiheessa, mikä voi tulevaisuudessa auttaa meitä ottamaan nopeasti käyttöön reno-suojatoimenpiteitä, kuten munuaistoksisen altistuksen ja varjoaineiden välttämisen, euvolemian ja perfuusiopaineen ylläpitämisen. ei vain estä munuaisten vajaatoimintaa entisestään, vaan vähennä erittäin kalliiden ja monimutkaisten munuaista tukevan hoidon, kuten jatkuvan munuaiskorvaushoidon (CRRT) käyttöä sekä AKI:hen liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämistä.

Tavoite:

Seerumin neutrofiiligelatinaasiin liittyvän lipokalsiinin (NGAL) diagnostisen tarkkuuden määrittämiseksi akuutin munuaisvaurion havaitsemiseksi vertaamalla kreatiniinipuhdistumaa, joka on kultainen standardi, Aga khanin yliopistollisen sairaalan Karachin lasten tehohoitoyksikössä.

Menetelmät:

Suoritamme prospektiivisen havainnointitutkimuksen Aga Khanin yliopistollisen sairaalan suljetussa monitieteisessä kardiotorakaalisessa lasten tehohoitoyksikössä (PICU) eettisen arviointikomitean hyväksynnän jälkeen.

Toimintamääritelmä:

Akuutti munuaisvaurio (AKI): AKI diagnosoidaan lasten RIFLE-kriteerien mukaan. Pediatric RIFLE-kriteerit kerrostavat AKI:n, kun eCrCl laski 25 % PICU:n ensimmäisten 48 tunnin aikana.

Sokki: Sokki määritellään käyttämällä vasoaktiivista-inotrooppista tukea vähintään yli 12 tunnin ajan akuutisti sairaiden lasten hemodynamiikan ylläpitämiseksi PICU:ssa tässä tutkimuksessa.

Neutrofiiligelatinaasiin liittyvä lipokalsiini (NGAL): NGAL on biomarkkeri mitataan kvantitatiivisesti nopealla, ei-kompetitiivisella fluoresenssi-immunomäärityksellä (12). Yli 150 mg/dl tasoa pidetään positiivisena AKI-diagnoosissa.

Näytteen koon laskeminen:

Jos AKI:n esiintyvyys sokista kärsivillä lapsilla on 46 %, plasman NGAL:n herkkyys ja spesifisyys on 0,9 ja 0,79 ja virhemarginaali 0,1 %, otoskoko on 140 osallistujaa.

Osallistujat:

• Sisällyttämiskriteerit: Kaikki lapset, joilla oli kumpaakin sukupuolta, iältään 1 kuukausi - 16 vuotta, jotka tarvitsivat vasoaktiivisia inotrooppisia lääkkeitä sisäänpääsyn yhteydessä ja jotka oleskelevat yli 48 tuntia Karachin Aga Khanin yliopistollisen sairaalan korkea-asteen hoitoyksikön PICU:ssa.
• Poissulkemiskriteerit: Kaikki lapset, joilla on krooninen munuaissairaus tai aiempi munuaisvaurio, suljetaan pois

Tutkimuspöytäkirja:

Osallistujat, jotka täyttävät tutkimuksen mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit, otetaan mukaan PICU:n päivittäiseen seurantaan. Tietoinen suostumus hankitaan vanhemmilta tai laillisilta huoltajilta. Veren määrä noin 1/3 teelusikallinen (1,5 ml) kerätään jo olemassa olevasta keskuslinjasta ilman osallistujien ylimääräistä pistämistä kolmella eri aikavälillä 0, 12 ja 48 tuntia plasma-NGAL- ja seerumin kreatiniinitestiä varten PICU:ssa . Sitten näytteet lähetetään sairaalamme päälaboratorioon. Verikokeiden (NGAL ja seerumin kreatiniini) kulut maksetaan yliopiston tutkimustoimikunnan hyväksytystä apurahasta. Seerumin NGAL mitataan kvantitatiivisesti nopealla, ei-kompetitiivisella fluoresenssi-immunomäärityksellä (12). Triage® NGAL -testi on hoitopisteeseen perustuva fluoresenssipohjainen immunomääritys, jota käytetään yhdessä Triage Meter -mittarin kanssa (Biosite Inc. ) NGAL-pitoisuuden nopeaan kvantitatiiviseen mittaukseen. Seerumin kreatiniini mitataan Jafen menetelmällä ADVIA 1800 Chemistry Systemissä (Siemens Healthliners, Saksa), ja sitten kreatiniinipuhdistuma lasketaan modifioidulla Schwartzin kaavalla. (19)

Tiedonkeruu:

Datamuuttujat kerätään jäsennellylle tapausraporttilomakkeelle, joka sisälsi demografisia muuttujia (ikä, sukupuoli, paino, pituus), kliiniset ja laboratoriomuuttujat, kuten pääsydiagnoosit, liitännäissairaudet, sairauden vakavuuspisteet (PRISM III -pisteet), vasoaktiivisten lääkkeiden käytön, mekaaniset hengitys, virtsan eritys, nestetasapaino, seerumin kreatiniini ja plasman NGAL. Tapausraporttilomakkeeseen kirjataan myös kotiutuksen tila elossa vs. vanhentunut, mekaanisen ventilaation ja sairaalahoidon pituus sekä munuaista tukevan hoidon, kuten peritoneaalidialyysin, käyttö.

Tulokset:

Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos on arvioida plasman NGAL-tasoa lapsilla, jotka ovat shokissa AKI:n kanssa ja ilman sitä RIFLE-kriteerien mukaisesti.

Tilastollinen analyysi:

Tiedot syötetään ja analysoidaan SPSS V20:een (SPSS Inc. Chicago, IL). Normaalijakautuneet jatkuvat muuttujat raportoidaan keskihajonnan (SD) keskiarvona ja niitä verrataan opiskelijan testiin. Ei-normaalisti jatkuvat hajautetut tiedot raportoidaan mediaaneina kvartiilivälillä (IQR) ja niitä verrataan Man Whitney -testiin ja Kruskal Wallis -testiin. Kategoriset tiedot raportoidaan suhteellisesti ja niitä verrataan Fischerin eksaktitestiin tai Chi-neliötestiin. Muuttujien välinen yhteys arvioidaan Spearmanin järjestyskorrelaatioanalyysillä. Plasman NGAL:n diagnostinen tarkkuus AKI:n ennustamiseksi sokista kärsivillä lapsilla määritetään laskemalla vastaanoton toimintaominaisuuksien (ROC) käyrän pinta-ala (AUC). AUC 0,5 ei ole parempi kuin sattumalta, kun taas arvo 1,0 osoittaa täydellisen biomarkkerin. P-arvoa <0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

Eettinen huomio:

Kaikki datamuuttujat tallennetaan salasanalla suojattuun tietokoneeseen ja tiukkaa luottamuksellisuutta säilytetään.