Utilidade da NGAL para diagnosticar LRA em crianças gravemente doentes

Introdução:

A lesão renal aguda (LRA) é um distúrbio complexo que afeta milhões de crianças em todo o mundo, onde aproximadamente 46% dos indivíduos gravemente doentes desenvolvem lesão renal aguda a cada ano (1, 2). Uma incidência anual de 3,3 casos/100.000 crianças, juntamente com uma taxa de mortalidade hospitalar de até 25-50%, foi relatada em países desenvolvidos (3) Isso é ainda mais alto para países em desenvolvimento, onde a incidência anual é de 30-50% (4, 5) . Além disso, a lesão renal aguda leva a um uso significativo de cuidados de saúde, com custo estimado entre 8 bilhões de dólares (4). O diagnóstico precoce é a chave para prevenir a morbimortalidade relacionada à LRA.

O diagnóstico de LRA depende do nível sérico elevado de creatinina ou diminuição do débito urinário. A detecção precoce da IRA é essencial. A depuração de creatinina (ClCr) atualmente utilizada é calculada através da fórmula de Schwartz. O nível de creatinina sérica é um marcador pobre para o diagnóstico precoce. Porque varia com a idade, sexo, hidratação e massa muscular e metabolismo. A creatinina nunca aumenta até >50% da função renal perdida, quantidade de secreção tubular superestimada em TFG mais baixa e em alterações agudas na TFG. Durante as alterações agudas da TFG na LRA, a creatinina sérica não descreve com precisão a função renal até que o equilíbrio do estado estacionário seja alcançado, o que pode levar vários dias. Existem alguns biomarcadores, com alta sensibilidade e especificidade, que podem ser usados ​​como ferramenta para detecção precoce de IRA e prevenir a carga de mortalidade e morbidade em unidade de terapia intensiva (6, 7). Lipocalcina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL) recentemente identificada como um dos marcadores robustos em LRA (8). Vários relatórios publicados mostram que o NGA plasmático aumenta na lesão renal aguda antes do aumento da creatinina sérica (9). Um estudo conduzido por Mishra et al, nos EUA, mostrou que a sensibilidade de 2 horas é de 70% e a especificidade de 94% para NGAL predizer LRA (10). Dados de um país desenvolvido mostraram sensibilidade de 84% e 79% e especificidade de 96% e 90% de NGAL para prever LRA (2, 11) (ver Anexo 1). No entanto, há poucas informações disponíveis, pois o plasma NGAL é um marcador de diagnóstico precoce do Paquistão.

Justificativa:

Sabemos que a creatinina sérica é padrão ouro para diagnóstico de LRA, é um exame mais barato para diagnosticar, mas ela se eleva após 1 a 3 dias de lesão. No entanto, NGAL é um teste relativamente caro, mas um biomarcador emergente na identificação de IRA em estágios iniciais, o que pode no futuro nos ajudar a instituir prontamente intervenções renoprotetoras, como evitar exposição nefrotóxica e agentes de contraste, manutenção da euvolemia e pressão de perfusão que irão não apenas prevenindo a insuficiência renal, diminuindo o uso de terapia de suporte renal muito cara e complicada, como a terapia de substituição renal contínua (CRRT), bem como diminuindo a morbidade e mortalidade relacionadas à LRA.

Objetivo:

Determinar a precisão diagnóstica da Lipocalcina associada à gelatinase de neutrófilos séricos (NGAL), na detecção de lesão renal aguda, comparando a depuração da creatinina, que é o padrão-ouro, na unidade de terapia intensiva pediátrica do hospital universitário Aga khan Karachi.

Métodos:

Estaremos conduzindo um estudo observacional prospectivo em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI) multidisciplinar cardiotorácica fechada do Hospital da Universidade Aga Khan após a aprovação do Comitê de Revisão Ética.

Definição operacional:

Lesão Renal Aguda (IRA): A LRA é diagnosticada de acordo com os critérios pediátricos do RIFLE. Os critérios pediátricos do RIFLE estratificam LRA quando o eCrCl diminuiu 25% nas primeiras 48 horas de UTIP.

Choque: O choque é definido pelo uso de suporte vasoativo-inotrópico por pelo menos mais de 12 horas para manter a hemodinâmica de crianças com doenças agudas na UTIP para este estudo.

Lipocalcina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL): NGAL é um biomarcador medido quantitativamente por um imunoensaio de fluorescência rápido e não competitivo (12). Nível superior a 150 mg/dl será considerado positivo para diagnóstico de LRA.

Cálculo do tamanho da amostra:

Se a prevalência de LRA em crianças com choque for de 46%, a sensibilidade e especificidade da NGAL plasmática for de 0,9 e 0,79, respectivamente, e a margem de erro for de 0,1%, o tamanho da amostra será de 140 participantes.

Participantes:

• Critérios de inclusão: todas as crianças de ambos os sexos com idade de 1 mês a 16 anos que precisaram de drogas vasoativas inotrópicas na admissão e permaneceram por mais de 48 horas na UTIP da unidade terciária do Aga Khan University Hospital, Karachi.
• Critérios de Exclusão: Serão excluídas todas aquelas crianças que apresentarem doença renal crônica ou história prévia de lesão renal

Protocolo de estudo:

Os participantes que atenderem aos critérios de inclusão e exclusão do estudo serão arrolados pela vigilância diária da UTIP. O consentimento informado será obtido dos pais ou responsável legal. A quantidade de sangue em torno de 1/3 colher de chá (1,5ml) será coletada da linha central já existente sem nenhuma picada extra dos participantes em três intervalos de tempo diferentes de 0, 12 e 48 horas para plasma-NGAL e teste de creatinina sérica na UTIP . Em seguida, as amostras serão enviadas para o laboratório principal do nosso hospital. As despesas com exames de sangue (NGAL e creatinina sérica) serão pagas com recursos aprovados pelo University Research Council. A NGAL sérica é medida quantitativamente por um imunoensaio de fluorescência rápido e não competitivo (12). O teste Triage® NGAL é um imunoensaio baseado em fluorescência no local de atendimento, usado em conjunto com o Triage Meter (Biosite Inc. ) para a medição quantitativa rápida da concentração de NGAL. A creatinina sérica será medida pelo método de Jafe no ADVIA 1800 Chemistry System (Siemens Healthliners, Alemanha) e, a seguir, o clearance de creatinina será calculado pela fórmula de Schwartz modificada. (19)

Coleção de dados:

As variáveis ​​de dados serão coletadas em um formulário de relato de caso estruturado que incluiu variáveis ​​demográficas (idade, sexo, peso, altura), variáveis ​​clínicas e laboratoriais como diagnóstico de admissão, comorbidades, escore de gravidade da doença (escore PRISM III), uso de drogas vasoativas, ventilação, débito urinário, balanço hídrico, creatinina sérica e NGAL plasmática. O status de alta como vivo versus expirado, tempo de ventilação mecânica e hospitalização e uso de terapia de suporte renal como diálise peritoneal também serão registrados no formulário de relato de caso.

Resultado:

O desfecho primário deste estudo é avaliar o nível plasmático de NGAL em crianças em choque com e sem IRA de acordo com os critérios do RIFLE.

Análise estatística:

Os dados serão inseridos e analisados ​​no SPSS V20 (SPSS Inc. Chicago, IL). Variáveis ​​contínuas normalmente distribuídas serão relatadas como média com desvio padrão (DP) e serão comparadas com o teste de Student. Os dados distribuídos não normalmente contínuos serão relatados como medianas com intervalo interquartílico (IQR) e serão comparados com o teste de Man Whitney e o teste de Kruskal Wallis. Os dados categóricos serão relatados como proporção e serão comparados como teste exato de Fischer ou teste Qui-quadrado. A associação entre as variáveis ​​será avaliada pela análise de correlação de ordem de classificação de Spearman. A acurácia diagnóstica da NGAL plasmática para predizer IRA em crianças com choque será definida pelo cálculo da Área sob a Curva (AUC) das Curvas das Características Operacionais de Recepção (ROC). Uma AUC de 0,5 não é melhor do que por acaso, enquanto um valor de 1,0 indica um biomarcador perfeito. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Consideração ética:

Todas as variáveis ​​de dados serão armazenadas em um computador protegido por senha e a confidencialidade estrita será mantida.