経皮的腎切石術後の疼痛管理に対するリポソームブピバカインの有効性

被験者は、次のグループのいずれかに 1:1:1 の比率でランダムに割り当てられます。

1. 生理食塩水 (コントロール アーム)
2. リポソームブピビカイン（長時間作用型局所麻酔薬）

3. ブピバカイン（局所麻酔薬）

   生物統計ユニットは、順列ブロック設計を使用した無作為化手順を開発します。 無作為化は、サイト (LIJ または NSUH) によって階層化されます。 ランダム化プロセスは、ランダム化モジュールを使用して REDCap で行われます。 必要な記録保持を含む手順の詳細は、このプロトコルの承認時にさらに開発されます。

   PCNL を受けている患者は、ポジショニング、アクセスの取得、または結石の除去に関して手順を変更する必要はありません。 1 つのアクセス路のみを使用して結石を除去する努力がなされます。ただし、手術を行う外科医が追加のアクセス管が必要であると判断した場合は、それらを取得することができます。 同様に、尿管ステントを必要とせずに単一の腎瘻チューブを含める努力がなされる。 ただし、担当外科医がこれらの要因のいずれかを変更する必要があると判断した場合は、彼の裁量で変更することができます。 複数のアクセス路、複数の腎瘻チューブ、または尿管ステントの使用は、患者を試験から失格とし、試験から撤回するものとします。 処置の性質上、患者がこれらの変更を必要とするかどうかを確実に予測することは困難であり、したがってこれらの決定は術中に行う必要がある場合があります。

   患者がまだ選択基準を満たしている場合、患者が無作為化された腕に応じて、20 mL の薬剤が皮下浸潤されます。 10 mL は管の外縁に配置され、10 mL は内側の端に配置されます。 患者は、標準の PCNL プロトコルを変更することなく目覚めます。 すべての PCNL 手順は、前述の方法で、大量の結石を扱う 3 人のフェローシップ訓練を受けた endourologists (David Hoenig、Zeph Okeke、および Arthur Smith) のいずれかによって実行されます。

   評価される主要な結果は、処置後 24 時間での患者の痛みの評価です。 すべての患者のスコアは、特定の VAS、Wong-Baker FACES 疼痛評価尺度を使用して記録されます。 これらの値は、それに応じて 0 ～ 10 の数値スケールに変換されます。 患者には、48 時間または退院するまでのいずれか早い方の期間、病室に存在する疼痛評価配布資料が割り当てられます。 看護スタッフまたは泌尿器科の入院患者チームのメンバーは、24 時間以内に患者に FACES スケールを使用して痛みを説明するように促し、配布資料にこれを記録します。 看護師または泌尿器科の入院患者チームのメンバーは、退院時または 48 時間後のいずれか早い方で配布資料を収集します。

   第一目的：

   PCNL 中のアクセス部位でのリポソーム ブピバカイン注射が術後の疼痛および麻酔薬の必要性に及ぼす影響を判断すること。

   主な結果:

   • 24 時間でのビジュアル アナログ スケール (VAS) (リポソーム ブピビカイン vs. ブピビカインのみ)

   副次的結果:

   • 入院中の麻薬の総投与量 (mg)
   • VAS 疼痛スコア (経時)
   • 滞在期間 (LOS)
   • 手術後の最初のレスキュー鎮痛剤までの時間

   ランダム化:

   被験者は、次のグループのいずれかに 1:1:1 の比率でランダムに割り当てられます。

4. 生理食塩水 (コントロール アーム)
5. リポソームブピビカイン（長時間作用型）
6. ブピバカイン（局所麻酔薬）

生物統計ユニットは、順列ブロック設計を使用した無作為化手順を開発します。 無作為化は、サイト (LIJ または NSUH) によって階層化されます。 ランダム化プロセスは、ランダム化モジュールを使用して REDCap で行われます。 必要な記録保持を含む手順の詳細は、このプロトコルの承認時にさらに開発されます。

統計的方法:

記述統計量 (連続データの平均 ± 標準偏差または中央値と四分位範囲 [25 パーセンタイル、75 パーセンタイル]、カテゴリ データの頻度とパーセンテージ) は、グループごとに計算されます。

ベースラインでの 3 つのグループの比較可能性は、カテゴリ変数について、適切と見なされるカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定を使用して分析されます。 年齢や麻薬の使用などの連続変数は、示されているように、分散分析 (ANOVA) またはクラスカル-ウォリス検定を使用して比較されます。

一次結果として、24 時間の VAS スコアを、リポソーム ブピバカイン群とブピバカイン群の間で比較します。必要に応じて、2 サンプル t 検定またはマンホイットニー検定を使用します。

混合モデル アプローチを使用した反復測定分散分析 (RMANOVA) を使用して、術後 6、12、24、および 48 時間で測定された VAS のグループの軌跡が経時的に異なるかどうかを判断します (つまり、グループ x時間の相互作用)。 ガウス残差と等分散性に関する標準的な仮定がテストされます。 正規性の仮定が満たされない場合、VAS の分析に変換が使用されます。 被験者内で繰り返される因子は時間であり、被験者内因子はグループ（生理食塩水、リポソームブピビカイン、またはブピバカイン）です。

「手術後の最初のレスキュー鎮痛薬までの時間」は、生存分析の標準的な方法を適用することによって分析されます。 エンドポイント イベント「手術後の最初のレスキュー鎮痛剤」が発生しなかった場合、最後のフォローアップまでの時間数が使用され、「打ち切られた」と見なされます。 グループは、ログランク検定を使用して比較されます。 「手術後に最初に鎮痛剤を救助するまでの時間」の中央値と、対応する各グループの 95% 信頼区間は、Kaplan-Meier/Product-Limit Estimates から取得されます。

上記の標準的な生存方法を使用してLOSも分析されますが、検閲されたデータはありません。

結果は、p<0.05 レベルの有意性で統計的に有意であると見なされます。 上記の分析のいずれかで 3 つのグループ間で有意差が見つかった場合、ボンフェローニ調整複数のペアワイズ比較を実行して、どのグループが互いに異なるかを具体的に判断します。 ペアワイズ比較は、p<0.0167 (=0.05/3) の場合、統計的に有意と見なされます。

すべての分析は、SAS バージョン 9.4 (SAS Institute Inc.、Cary、NC) を使用して実行されます。

治療の意図（ITT）：

統計分析は、治療を受け、ベースライン評価後に少なくとも1つの疼痛スコアを完了した無作為化されたすべての被験者として定義される、修正された治療意図集団（mITT）を使用して実行されます。

中間分析と早期停止:

有効性に関する中間解析の予定はありません。

サンプルサイズの考慮事項:

このプロスペクティブな単盲検無作為化試験の提案されたサンプル サイズは、99 人の被験者 (グループあたり n=33) です。 サンプル サイズは、リポソーム ブピビカイン群とブピビカイン群の間の 24 週での VAS の一次分析に基づいています。 他の分析は 3 つのグループすべてで実行されますが、サンプル サイズの計算は単一の時点でのリポソーム ブピビカインとブピビカインの分析に単純化されています。

Kiracらによって公開されたデータに基づく。 (2013)、ブピビカイン群の平均 24 時間 VAS スコアは 2.8 ± 0.9 でした。 リポソーム ブピビカイン群の 24 時間での VAS スコアは 25% 大きくなると仮定します (VAS=3.5)。 両側有意水準 0.05 の 2 グループ t 検定を使用して、共通標準偏差が 1.0 であると仮定すると、各グループのサンプル サイズ 33 は 80% の検出力で平均値 -0.7 の差を検出します。 これを 3 つのグループに拡張すると、合計 99 人の被験者のサンプル サイズが得られます。

結果 評価される主要な結果は、処置後 24 時間での患者の痛みの評価です。 すべての患者のスコアは、特定の VAS、Wong-Baker FACES 疼痛評価尺度を使用して記録されます。 これらの値は、それに応じて 0 ～ 10 の数値スケールに変換されます。 患者には、48 時間または退院するまでのいずれか早い方の期間、病室に存在する疼痛評価配布資料が割り当てられます。 看護スタッフまたは泌尿器科の入院患者チームのメンバーは、24 時間以内に患者に FACES スケールを使用して痛みを説明するように促し、配布資料にこれを記録します。 看護師または泌尿器科の入院患者チームのメンバーは、退院時または 48 時間後のいずれか早い方で配布資料を収集します。

次のデータも記録され、二次的な結果として機能します。

1. すべての腕の 6、12、および 48 時間での患者の痛みの評価
2. 生理食塩水アームでの 24 時間での患者の痛みの評価
3. 患者の滞在期間 (LOS)
4. 手術後の最初のレスキュー鎮痛剤までの時間
5. 総麻薬使用量
6. 体重調整済み麻薬総使用量
7. 0～6時間、6～12時間、12～24時間、24～48時間で使用される麻薬濃度（モルヒネ当量のmg/時間）

さらに、患者の人口統計と、年齢、性別、BMI、以前の病歴および手術歴などの臨床的特徴が収集されます。 管の位置（肋骨上対肋骨下）、腎瘻管のサイズ、および腎瘻管の種類などの処置上の特徴が記録される。

さらに言及するに値する二次的な結果は、入院患者の病院での麻薬の総投与量です。 これは、患者が麻酔後ケアユニット (PACU) に到着してから 1 時間後から退院命令が出されるまで測定されます。 すべてのアヘン剤はモルヒネ当量に換算され、その値はモルヒネの総ミリグラム数として報告されます。 処方者パターンの変動による変動を減らすのを助けるために、患者は以下のように疼痛レジメンを開始する。

軽度の痛み: 1 錠 PO オキシコドン 5mg/アセトアミノフェン 325mg q4 時間 中等度の痛み: 2 錠 PO オキシコドン 5mg/アセトアミノフェン 325mg q4 時間 重度の痛み: 1 mg IV ヒドロモルフォン q4 時間患者を治療する医師または医師の助手によって、彼らの裁量で行われますが、この鎮痛レジメンに従う努力が維持されます。 使用された麻薬の量は、患者の退院時に電子カルテから収集されます。 鎮痛薬の記録を開始する時間は、患者が PACU に送られてから 1 時間後に開始されます。 これは、手順の終了直後に麻酔科医と麻酔周囲の処方パターンの変動を減らすのに役立ちます。