Skuteczność liposomalnej bupiwakainy w zwalczaniu bólu po przezskórnej nefrostolitotomii

Osoby badane zostaną losowo przydzielone w stosunku 1:1:1 do jednej z następujących grup:

1. Sól fizjologiczna (ramię kontrolne)
2. Liposomalna bupiwakaina (długo działający środek miejscowo znieczulający)

3. Bupiwakaina (znieczulenie miejscowe)

   Dział Biostatystyki opracuje procedurę randomizacji przy użyciu permutowanego projektu blokowego. Randomizacja zostanie podzielona na warstwy według ośrodka (LIJ lub NSUH). Proces randomizacji będzie przebiegał w REDCap przy użyciu modułu Randomization. Szczegóły procedury, w tym wymagane przechowywanie dokumentacji, zostaną dopracowane po zatwierdzeniu niniejszego protokołu.

   Pacjenci poddawani PCNL nie będą potrzebować żadnych zmian w procedurze w odniesieniu do pozycjonowania, uzyskiwania dostępu lub usuwania kamienia nazębnego. Podejmowane będą starania w celu usunięcia kamienia nazębnego tylko jednym kanałem dostępowym; jeśli jednak chirurg wykonujący zabiegi uzna, że ​​potrzebne są dodatkowe drogi dostępu, można je uzyskać. Podobnie, zostaną podjęte starania, aby włączyć pojedynczą rurkę nefrostomijną bez konieczności stosowania stentu moczowodu. Jeśli jednak chirurg prowadzący uzna, że ​​którykolwiek z tych czynników wymaga zmiany, może to zrobić według własnego uznania. Użycie wielu dróg dostępu, wielu rurek do nefrostomii lub stentu do moczowodu spowoduje dyskwalifikację pacjenta z badania i zostanie wycofany z badania. Ze względu na charakter procedury trudno jest z całą pewnością przewidzieć, czy pacjenci będą potrzebować którejkolwiek z tych zmian, a zatem decyzje te mogą wymagać podjęcia śródoperacyjnie.

   Jeśli pacjent nadal spełnia kryteria włączenia, 20 ml środka zostanie podane podskórnie w zależności od tego, do którego ramienia pacjent został losowo przydzielony. 10 ml zostanie umieszczone na bocznej krawędzi kanału, a 10 ml zostanie umieszczone na środkowej krawędzi. Pacjent zostanie wybudzony bez żadnych innych zmian w standardowym protokole PCNL. Wszystkie procedury PCNL będą wykonywane w wyżej wymieniony sposób przez jednego z trzech endourologów przeszkolonych w ramach stypendium z dużymi praktykami kamieniarskimi (David Hoenig, Zeph Okeke i Arthur Smith).

   Podstawowym ocenianym wynikiem jest ocena bólu pacjenta po 24 godzinach od zabiegu. Wszystkie wyniki pacjentów zostaną zapisane przy użyciu określonej skali VAS, Skali Oceny Bólu TWARZY Wonga-Bakera. Wartości te zostaną odpowiednio przeliczone na skalę numeryczną od 0 do 10. Pacjenci otrzymają ulotkę dotyczącą oceny bólu, która będzie obecna w sali szpitalnej przez 48 godzin lub do momentu wypisu, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Personel pielęgniarski lub członek zespołu oddziału urologicznego poprosi pacjenta w ciągu 24 godzin o opisanie bólu za pomocą skali TWARZY i odnotuje to na ulotce. Pielęgniarka lub członek zespołu oddziału urologicznego zbierze materiały informacyjne w momencie wypisu ze szpitala lub po 48 godzinach, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

   Podstawowy cel:

   Określenie wpływu wstrzyknięć liposomalnej bupiwakainy w miejscu dostępu podczas PCNL na ból pooperacyjny i zapotrzebowanie na środki narkotyczne.

   Główny wynik:

   • Wizualna skala analogowa (VAS) po 24 godzinach (tylko liposomalna bupiwakaina vs. bupiwakaina)

   Wyniki drugorzędne:

   • Całkowita dawka narkotyków (mg) w trakcie pobytu w szpitalu
   • Skale bólu VAS (w czasie)
   • Długość pobytu (LOS)
   • Czas do pierwszego ratunkowego leku przeciwbólowego po operacji

   Randomizacja:

   Osoby badane zostaną losowo przydzielone w stosunku 1:1:1 do jednej z następujących grup:

4. Sól fizjologiczna (ramię kontrolne)
5. Liposomalna bupiwakaina (długo działająca)
6. Bupiwakaina (znieczulenie miejscowe)

Dział Biostatystyki opracuje procedurę randomizacji przy użyciu permutowanego projektu blokowego. Randomizacja zostanie podzielona na warstwy według ośrodka (LIJ lub NSUH). Proces randomizacji będzie przebiegał w REDCap przy użyciu modułu Randomization. Szczegóły procedury, w tym wymagane przechowywanie dokumentacji, zostaną dopracowane po zatwierdzeniu niniejszego protokołu.

Metody statystyczne:

Statystyki opisowe (średnie ± odchylenia standardowe lub mediany i rozstęp międzykwartylowy [25. percentyl, 75. percentyl] dla danych ciągłych; częstości i wartości procentowe dla danych kategorycznych) zostaną obliczone dla grup.

Porównywalność trzech grup na linii podstawowej zostanie przeanalizowana przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli uzna się to za stosowne, dla zmiennych kategorycznych. Zmienne ciągłe, takie jak wiek i zażywanie narkotyków, zostaną porównane za pomocą analizy wariancji (ANOVA) lub testu Kruskala-Wallisa, jak wskazano.

W przypadku pierwszorzędowego wyniku, 24-godzinny wynik VAS zostanie porównany pomiędzy grupami liposomalnej bupiwakainy i bupiwakainy przy użyciu testu t dla dwóch próbek lub testu Manna-Whitneya, jeśli uzna to za stosowne.

Analiza wariancji z powtarzanymi pomiarami (RMANOVA) z podejściem modeli mieszanych zostanie wykorzystana do określenia, czy trajektorie grup dla VAS różnią się w czasie, mierzone po 6, 12, 24 i 48 godzinach po operacji (tj. grupa x interakcja czasu). Sprawdzone zostaną standardowe założenia dotyczące reszt Gaussa i równości wariancji. Jeżeli założenie o normalności nie jest spełnione, do analizy VAS zostanie użyta transformacja. Czynnikiem powtórzonym w ramach podmiotów będzie czas, a czynnikiem w obrębie podmiotów będzie grupa (sól fizjologiczna, liposomalna bupiwakaina lub bupiwakaina).

„Czas do pierwszego ratunkowego leku przeciwbólowego po operacji” zostanie przeanalizowany przy użyciu standardowych metod analizy przeżycia, tj. obliczenia krzywych granicznych iloczynu Kaplana-Meiera, gdzie zmienną stratyfikacji będzie grupa. W przypadkach, w których zdarzenie końcowe, „pierwszy ratunkowy lek przeciwbólowy po operacji”, nie wystąpiło, liczba godzin do ostatniej obserwacji zostanie wykorzystana i uznana za „ocenzurowaną”. Grupy zostaną porównane za pomocą testu log-rank. Mediana „czasu do pierwszego ratunkowego leku przeciwbólowego po operacji” i odpowiadające jej 95% przedziały ufności dla każdej grupy zostaną uzyskane z oszacowań Kaplana-Meiera/Product-Limit Estimates.

LOS będzie również analizowany przy użyciu standardowych metod przeżycia opisanych powyżej, jednak bez cenzurowanych danych.

Wynik zostanie uznany za istotny statystycznie na poziomie istotności p<0,05. Po znalezieniu znaczącej różnicy między trzema grupami w którejkolwiek z powyższych analiz, przeprowadzone zostaną wielokrotne porównania parami skorygowane Bonferroniego w celu określenia konkretnie, które grupy różnią się od siebie. Porównanie parami zostanie uznane za statystycznie istotne, jeśli p<0,0167 (=0,05/3).

Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu SAS w wersji 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, Karolina Północna).

Zamiar leczenia (ITT):

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu zmodyfikowanej populacji, która miała zamiar leczyć (mITT), zdefiniowanej jako wszyscy randomizowani pacjenci, którzy otrzymują leczenie i którzy ukończyli co najmniej jedną ocenę bólu po ocenie wyjściowej.

Analiza pośrednia i wczesne zatrzymanie:

Nie ma planów tymczasowej analizy skuteczności.

Uwagi dotyczące wielkości próbki:

Proponowana wielkość próby dla tego prospektywnego, randomizowanego badania z pojedynczą ślepą próbą wynosi 99 osób (n=33 na grupę). Wielkość próby opiera się na pierwotnej analizie VAS po 24 tygodniach pomiędzy grupami liposomalnej bupiwakainy vs. bupiwakainy. Chociaż inne analizy zostaną przeprowadzone we wszystkich 3 grupach, obliczenie wielkości próby zostało uproszczone do analizy liposomalnej bupiwakainy w porównaniu z bupiwakainą w jednym punkcie czasowym.

Na podstawie danych opublikowanych przez Kirac i in. (2013) średni 24-godzinny wynik VAS dla grupy bupiwakainy wynosił 2,8 ± 0,9. Zakładamy, że wynik VAS po 24 godzinach dla grupy liposomalnej bupiwakainy będzie o 25% wyższy (VAS=3,5). Próba o wielkości 33 w każdej grupie będzie miała 80% mocy do wykrycia takiej różnicy ze średnią -0,7 przy założeniu, że wspólne odchylenie standardowe wynosi 1,0 przy użyciu testu t dla dwóch grup z dwustronnym poziomem istotności 0,05. Rozszerzenie tego do 3 grup da całkowitą wielkość próby 99 osób.

Wyniki Głównym ocenianym wynikiem jest ocena bólu pacjenta po 24 godzinach od zabiegu. Wszystkie wyniki pacjentów zostaną zapisane przy użyciu określonej skali VAS, Skali Oceny Bólu TWARZY Wonga-Bakera. Wartości te zostaną odpowiednio przeliczone na skalę numeryczną od 0 do 10. Pacjenci otrzymają ulotkę dotyczącą oceny bólu, która będzie obecna w sali szpitalnej przez 48 godzin lub do momentu wypisu, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Personel pielęgniarski lub członek zespołu oddziału urologicznego poprosi pacjenta w ciągu 24 godzin o opisanie bólu za pomocą skali TWARZY i odnotuje to na ulotce. Pielęgniarka lub członek zespołu oddziału urologicznego zbierze materiały informacyjne w momencie wypisu ze szpitala lub po 48 godzinach, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej.

Następujące dane zostaną również zarejestrowane i posłużą jako wyniki drugorzędne:

1. Ocena bólu pacjenta po 6, 12 i 48 godzinach we wszystkich ramionach
2. Ocena bólu pacjenta po 24 godzinach w ramieniu z solą fizjologiczną
3. Długość pobytu pacjenta (LOS)
4. Czas do pierwszego ratunkowego leku przeciwbólowego po operacji
5. Całkowite użycie narkotyków
6. Skorygowane wagowo całkowite zużycie narkotyków
7. Gęstość narkotyczna (mg ekwiwalentu morfiny/godz.) stosowana w 0-6 godz., 6-12 godz., 12-24 godz., 24-48 godz.

Dodatkowo gromadzone będą dane demograficzne i cechy kliniczne pacjentów, takie jak wiek, płeć, BMI oraz wcześniejsza historia medyczna i chirurgiczna. Zarejestrowane zostaną cechy procedury, takie jak lokalizacja dróg (nadżebrowa vs podżebrowa), rozmiar drogi nefrostomii i typ rurki nefrostomicznej.

Drugorzędnym rezultatem, który zasługuje na dalsze wzmianki, będzie całkowita dawka narkotyków z całego pobytu w szpitalu. Będzie to mierzone od 1 godziny po przybyciu pacjenta na oddział opieki po anestezjologii (PACU) do wydania polecenia wypisu. Wszystkie leki opiatowe zostaną przeliczone na ekwiwalenty morfiny, a wartości zostaną podane jako całkowita liczba miligramów morfiny. Aby pomóc zmniejszyć zmienność wynikającą ze zmienności schematów przepisujących leki, pacjentom rozpocznie się leczenie przeciwbólowe zgodnie z poniższym schematem.

Łagodny ból: 1 tabletka doustnie Oksykodon 5 mg/acetaminofen 325 mg co 4 godziny Umiarkowany ból: 2 tabletki doustnie Oksykodon 5 mg/acetaminofen 325 mg co 4 godziny Silny ból: 1 mg hydromorfonu dożylnie co 4 godziny Ból przebijający: 0,5 mg hydromorfonu dożylnie co 4 godziny Schemat leczenia przeciwbólowego można zmienić przez lekarza lub asystenta lekarza leczącego pacjenta według własnego uznania, ale wysiłki będą kontynuowane, aby przestrzegać tego schematu przeciwbólowego. Ilość użytych środków odurzających zostanie pobrana z elektronicznej dokumentacji medycznej po wypisaniu pacjenta. Czas rozpoczęcia rejestracji leków przeciwbólowych rozpocznie się godzinę po przesłaniu pacjenta do PACU. Pomoże to zmniejszyć zmienność wzorców przepisywania przez anestezjologa i anestezjologa bezpośrednio po zakończeniu procedury.