Effekten af ​​liposomal bupivacain til smertekontrol efter perkutan nefrostolitotomi

Emner vil blive tilfældigt tildelt i forholdet 1:1:1 til en af ​​følgende grupper:

1. Saltvand (kontrolarm)
2. Liposomal bupivicain (langtidsvirkende lokalbedøvelse)

3. Bupivacain (lokalbedøvelse)

   Biostatistikenheden vil udvikle en randomiseringsprocedure ved hjælp af et permuteret blokdesign. Randomisering vil blive stratificeret efter sted (LIJ eller NSUH). Randomiseringsprocessen vil finde sted i REDCap ved hjælp af Randomiseringsmodulet. Detaljer om proceduren, herunder nødvendig journalføring, vil blive videreudviklet efter godkendelse af denne protokol.

   Patienter, der gennemgår PCNL, behøver ingen procedureændringer med hensyn til placering, opnåelse af adgang eller fjernelse af tandsten. Der vil blive gjort bestræbelser på at fjerne kalkulationen ved kun at bruge én adgangskanal; men hvis kirurgen, der udfører procedurerne, skønner, at der er behov for yderligere adgangskanaler, kan de fås. Tilsvarende vil der blive gjort en indsats for at inkludere et enkelt nefrostomirør uden behov for en ureteral stent. Men hvis den behandlende kirurg mener, at en af ​​disse faktorer skal ændres, kan han gøre det efter eget skøn. Brugen af ​​flere adgangskanaler, flere nefrostomirør eller en ureteral stent vil derefter diskvalificere patienten fra forsøget, og de skal derefter trækkes tilbage fra undersøgelsen. På grund af procedurens karakter er det vanskeligt at forudsige med sikkerhed, om patienter vil få brug for nogen af ​​disse ændringer, og derfor kan det være nødvendigt at træffe disse beslutninger intraoperativt.

   Hvis patienten stadig opfylder inklusionskriterierne, infiltreres 20 mL middel subkutant afhængigt af hvilken arm patienten blev randomiseret til. 10 mL vil blive placeret ved den laterale kant af kanalen, mens 10 mL vil blive placeret ved den mediale kant. Patienten vil blive vækket uden andre ændringer af standard PCNL-protokol. Alle PCNL-procedurer vil blive udført på den førnævnte måde af en af ​​tre stipendieuddannede endourologer med højvolumen stenpraksis (David Hoenig, Zeph Okeke og Arthur Smith).

   Det primære resultat, der vurderes, er patientens smertevurdering 24 timer efter proceduren. Alle patientscore vil blive registreret ved hjælp af en specifik VAS, Wong-Baker FACES Pain Rating Scale. Disse værdier vil blive konverteret til en numerisk skala fra 0-10 i overensstemmelse hermed. Patienterne vil blive tildelt en smertevurderingsuddeling, som vil være til stede på deres hospitalsstue i 48 timer eller indtil de udskrives, alt efter hvad der kommer først. Plejepersonale eller et urologisk indlagt teammedlem vil efter 24-timersperioden bede patienten om at beskrive deres smerte ved hjælp af FACES-skalaen, og de vil registrere dette på deres uddelingsark. Sygeplejerske eller et urologisk indlagt teammedlem vil indsamle uddelinger ved udskrivelse eller efter 48 timer, alt efter hvad der kommer først.

   Primært mål:

   For at bestemme virkningerne af liposomale bupivacain-injektioner på adgangsstedet under PCNL på postoperativ smerte og narkotiske behov.

   Primært resultat:

   • Visuel analog skala (VAS) efter 24 timer (kun Liposomal Bupivicaine vs. Bupivicain)

   Sekundære resultater:

   • Samlet dosis narkotika (mg) i løbet af hospitalsopholdet
   • VAS smertescore (over tid)
   • Opholdslængde (LOS)
   • Tid til første redning smertestillende medicin efter operationen

   Randomisering:

   Emner vil blive tilfældigt tildelt i forholdet 1:1:1 til en af ​​følgende grupper:

4. Saltvand (kontrolarm)
5. Liposomal bupivicain (langtidsvirkende)
6. Bupivacain (lokalbedøvelse)

Biostatistikenheden vil udvikle en randomiseringsprocedure ved hjælp af et permuteret blokdesign. Randomisering vil blive stratificeret efter sted (LIJ eller NSUH). Randomiseringsprocessen vil finde sted i REDCap ved hjælp af Randomiseringsmodulet. Detaljer om proceduren, herunder nødvendig journalføring, vil blive videreudviklet efter godkendelse af denne protokol.

Statistiske metoder:

Beskrivende statistik (middelværdier ± standardafvigelser eller medianer og interkvartilområde [25. percentil, 75. percentil] for kontinuerlige data; frekvenser og procenter for kategoriske data) vil blive beregnet efter gruppe.

Sammenlignelighed af de tre grupper ved baseline vil blive analyseret ved hjælp af chi-kvadrat-testen eller Fishers eksakte test, som det skønnes passende, for kategoriske variabler. Kontinuerlige variabler såsom alder og brug af narkotika vil blive sammenlignet ved brug af variansanalyse (ANOVA) eller Kruskal-Wallis-testen som angivet.

For det primære resultat vil 24-timers VAS-scoren blive sammenlignet mellem de liposomale bupivacain- vs. bupivacain-grupper ved at bruge t-testen med to prøver eller Mann-Whitney-testen, alt efter hvad der anses for passende.

En variansanalyse med gentagne mål (RMANOVA) med en tilgang med blandede modeller vil blive brugt til at bestemme, om gruppernes baner for VAS adskiller sig over tid, målt 6, 12, 24 og 48 timer postoperativt (dvs. gruppen x tidsinteraktion). Standardantagelserne for Gaussiske residualer og varianslighed vil blive testet. Hvis normalitetsantagelsen ikke er opfyldt, vil en transformation blive brugt til analysen af ​​VAS. Den gentagne faktor inden for forsøgspersoner vil være tid, og faktoren inden for forsøgspersoner vil være gruppe (saltvand, liposomalt bupivacain eller bupivacain).

"Tid-til-første redning smertestillende medicin efter operation" vil blive analyseret ved at anvende standardmetoder til overlevelsesanalyse, dvs. at beregne Kaplan-Meier produktgrænsekurverne, hvor gruppe vil være stratifikationsvariablen. I tilfælde, hvor endepunktshændelsen, "første redningssmertemedicin efter operation", ikke fandt sted, vil antallet af timer indtil sidste opfølgning blive brugt og betragtet som 'censureret'. Grupperne vil blive sammenlignet ved hjælp af log-rank test. Medianen "tid til første redning af smertestillende medicin efter operation" og tilsvarende 95 % konfidensintervaller for hver gruppe vil blive opnået fra Kaplan-Meier/Product-Limit Estimates.

LOS vil også blive analyseret ved hjælp af standardmetoderne for overlevelse beskrevet ovenfor, dog uden censurerede data.

Et resultat vil blive betragtet som statistisk signifikant ved p<0,05 signifikansniveauet. Efter at have fundet en signifikant forskel mellem de tre grupper i en af ​​ovenstående analyser, vil Bonferroni justerede flere parvise sammenligninger blive udført for specifikt at bestemme, hvilke grupper der adskilte sig fra hinanden. En parvis sammenligning vil blive betragtet som statistisk signifikant, hvis p<0,0167 (=0,05/3).

Alle analyser vil blive udført ved hjælp af SAS version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

Intention-to-Treat (ITT):

Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af den modificerede intention-to-treat-population (mITT), defineret som alle randomiserede forsøgspersoner, der modtager behandling, og som har gennemført mindst én smertescore efter baseline-vurdering.

Midlertidig analyse og tidlig stop:

Der er ingen planer om foreløbige analyser for effektivitet.

Overvejelser om prøvestørrelse:

Den foreslåede stikprøvestørrelse for dette prospektive, enkeltblindede randomiserede forsøg er 99 forsøgspersoner (n=33 pr. gruppe). Prøvestørrelsen er baseret på den primære analyse af VAS efter 24 uger mellem grupperne Liposomal bupivicain vs. bupivicain. Selvom andre analyser vil blive udført på alle 3 grupper, er prøvestørrelsesberegningen blevet forenklet til analysen af ​​Liposomal bupivicain vs. bupivicain på et enkelt tidspunkt.

Baseret på data offentliggjort af Kirac et al. (2013) var den gennemsnitlige 24-timers VAS-score for bupivicain-gruppen 2,8 ± 0,9. Vi antager, at VAS-scoren efter 24 timer for Liposomal bupivicain-gruppen vil være 25 % højere (VAS=3,5). En stikprøvestørrelse på 33 i hver gruppe vil have 80 % magt til at detektere en sådan forskel i middelværdier på -0,7, forudsat at den almindelige standardafvigelse er 1,0 ved brug af en to-gruppe t-test med et 0,05 tosidet signifikansniveau. Udvidelse af dette til 3 grupper vil give en samlet stikprøvestørrelse på 99 forsøgspersoner.

Resultater Det primære resultat, der vurderes, er patientens smertevurdering 24 timer efter proceduren. Alle patientscore vil blive registreret ved hjælp af en specifik VAS, Wong-Baker FACES Pain Rating Scale. Disse værdier vil blive konverteret til en numerisk skala fra 0-10 i overensstemmelse hermed. Patienterne vil blive tildelt en smertevurderingsuddeling, som vil være til stede på deres hospitalsstue i 48 timer eller indtil de udskrives, alt efter hvad der kommer først. Plejepersonale eller et urologisk indlagt teammedlem vil efter 24-timersperioden bede patienten om at beskrive deres smerte ved hjælp af FACES-skalaen, og de vil registrere dette på deres uddelingsark. Sygeplejerske eller et urologisk indlagt teammedlem vil indsamle uddelinger ved udskrivelse eller efter 48 timer, alt efter hvad der kommer først.

Følgende data vil også blive registreret og tjene som sekundære resultater:

1. Patientens smertevurdering ved 6, 12 og 48 timer i alle arme
2. Patientens smertevurdering efter 24 timer i saltvandsarmen
3. Patientens opholdstid (LOS)
4. Tid til første redning smertestillende medicin efter operationen
5. Total brug af narkotika
6. Vægtjusteret total brug af narkotika
7. Narkotikadensitet (mg morfinækvivalent/timer) brugt efter 0-6 timer, 6-12 timer, 12-24 timer, 24-48 timer

Derudover vil patientdemografi og kliniske karakteristika såsom alder, køn, BMI og tidligere medicinsk og kirurgisk historie blive indsamlet. Procedurelle karakteristika såsom placering af kanaler (supracostal vs infracostal), størrelse af nefrostomikanal og type nefrostomirør vil blive registreret.

Et sekundært resultat, der fortjener yderligere omtale, vil være den samlede dosis af narkotika fra over det indlagte hospitalsforløb. Dette vil blive målt fra 1 time efter, at patienten når post-anæsthesia care unit (PACU), indtil udskrivningsordren er afgivet. Al opiatmedicin vil blive konverteret til morfinækvivalenter, og værdierne vil blive rapporteret som det samlede antal milligram morfin. For at hjælpe med at reducere variabiliteten på grund af variationer i ordinerende mønstre, vil patienterne blive startet på en smertekur som fulgt.

Milde smerter: 1 tablet PO Oxycodon 5mg/Acetaminophen 325mg q4 timer Moderate smerter: 2 tabletter PO Oxycodon 5mg/Acetaminophen 325mg q4 timer Kraftige smerter: 1 mg IV hydromorfon 4 timers gennembrudssmerter: 0,5 mg IV hydromoren kan behandles alt 4 timer. af lægen eller lægeassistenten, der behandler patienten efter eget skøn, men der vil blive opretholdt bestræbelser på at følge denne analgetiske kur. Mængden af ​​anvendte stoffer vil blive hentet fra den elektroniske journal ved udskrivning af patienten. Tiden til at begynde at registrere analgetika begynder en time efter, at patienten er sendt til PACU. Dette vil hjælpe med at mindske variabiliteten i anæstesiologens og peri-anæstesi-ordinationsmønstrene umiddelbart efter afslutningen af ​​proceduren.