Efficacité de la bupivacaïne liposomale pour le contrôle de la douleur après néphrostolithotomie percutanée

Les sujets seront assignés au hasard selon un ratio 1:1:1 à l'un des groupes suivants :

1. Solution saline (bras de contrôle)
2. Bupivicaïne liposomale (anesthésique local à action prolongée)

3. Bupivacaïne (anesthésique local)

   L'unité de biostatistiques développera une procédure de randomisation en utilisant une conception en blocs permutés. La randomisation sera stratifiée par site (LIJ ou NSUH). Le processus de randomisation se déroulera dans REDCap à l'aide du module de randomisation. Les détails de la procédure, y compris la tenue de registres requise, seront développés plus avant lors de l'approbation de ce protocole.

   Les patients subissant une PCNL n'auront besoin d'aucune modification de la procédure en ce qui concerne le positionnement, l'obtention de l'accès ou l'élimination des calculs. Des efforts seront faits pour éliminer le tartre en utilisant une seule voie d'accès ; cependant, si le chirurgien effectuant les procédures estime que des voies d'accès supplémentaires sont nécessaires, elles peuvent être obtenues. De même, des efforts seront déployés pour inclure un seul tube de néphrostomie sans avoir besoin d'un stent urétéral. Cependant, si le chirurgien traitant estime que l'un ou l'autre de ces facteurs doit être modifié, il peut le faire à sa discrétion. L'utilisation de voies d'accès multiples, de tubes de néphrostomie multiples ou d'un stent urétéral disqualifiera alors le patient de l'essai et il sera alors retiré de l'étude. En raison de la nature de la procédure, il est difficile de prédire avec certitude si les patients auront besoin de l'une de ces modifications et, par conséquent, ces décisions peuvent devoir être prises en peropératoire.

   Si le patient répond toujours aux critères d'inclusion, 20 ml d'agent seront infiltrés par voie sous-cutanée en fonction du bras dans lequel le patient a été randomisé. 10 ml seront placés au bord latéral du tractus tandis que 10 ml seront placés au bord médial. Le patient sera réveillé sans aucune autre modification du protocole PCNL standard. Toutes les procédures PCNL seront effectuées de la manière susmentionnée par l'un des trois endurologues formés à la bourse avec des pratiques de pierre à volume élevé (David Hoenig, Zeph Okeke et Arthur Smith).

   Le critère de jugement principal évalué est l'évaluation de la douleur du patient 24 heures après l'intervention. Tous les scores des patients seront enregistrés à l'aide d'une EVA spécifique, l'échelle d'évaluation de la douleur Wong-Baker FACES. Ces valeurs seront converties en une échelle numérique de 0 à 10 en conséquence. Les patients se verront attribuer un document d'évaluation de la douleur qui sera présent dans leur chambre d'hôpital pendant 48 heures ou jusqu'à leur sortie, selon la première éventualité. Le personnel infirmier ou un membre de l'équipe d'hospitalisation en urologie demandera au patient, au cours de la période de 24 heures, de décrire sa douleur à l'aide de l'échelle FACES et l'enregistrera sur son document. Une infirmière ou un membre de l'équipe d'hospitalisation en urologie recueillera les documents au moment de la sortie ou après 48 heures, selon la première éventualité.

   Objectif principal:

   Déterminer les effets des injections de bupivacaïne liposomale au site d'accès pendant la PCNL sur la douleur postopératoire et les besoins en narcotiques.

   Résultat primaire:

   • Échelle visuelle analogique (EVA) à 24 heures (bupivicaïne liposomale vs bupivicaïne seule)

   Résultats secondaires :

   • Dose totale de stupéfiants (mg) au cours du séjour à l'hôpital
   • Scores de douleur EVA (dans le temps)
   • Durée du séjour (LOS)
   • Le premier médicament de secours contre la douleur après la chirurgie

   Randomisation:

   Les sujets seront assignés au hasard selon un ratio 1:1:1 à l'un des groupes suivants :

4. Solution saline (bras de contrôle)
5. Bupivicaïne liposomale (action prolongée)
6. Bupivacaïne (anesthésique local)

L'unité de biostatistiques développera une procédure de randomisation en utilisant une conception en blocs permutés. La randomisation sera stratifiée par site (LIJ ou NSUH). Le processus de randomisation se déroulera dans REDCap à l'aide du module de randomisation. Les détails de la procédure, y compris la tenue de registres requise, seront développés plus avant lors de l'approbation de ce protocole.

Méthodes statistiques:

Les statistiques descriptives (moyennes ± écarts-types ou médianes et intervalle interquartile [25e centile, 75e centile] pour les données continues ; fréquences et pourcentages pour les données catégorielles) seront calculées par groupe.

La comparabilité des trois groupes au départ sera analysée à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher, selon ce qui est jugé approprié, pour les variables catégorielles. Les variables continues telles que l'âge et la consommation de stupéfiants seront comparées à l'aide de l'analyse de variance (ANOVA) ou du test de Kruskal-Wallis, comme indiqué.

Pour le critère de jugement principal, le score EVA sur 24 heures sera comparé entre les groupes bupivacaïne liposomale et bupivacaïne à l'aide du test t à deux échantillons ou du test de Mann-Whitney, selon ce qui est jugé approprié.

Une analyse de variance à mesures répétées (RMANOVA) avec une approche de modèles mixtes sera utilisée pour déterminer si les trajectoires des groupes pour l'EVA diffèrent dans le temps, mesurées à 6, 12, 24 et 48 heures après l'opération (c'est-à-dire, le groupe x interactions temporelles). Les hypothèses standard de résidus gaussiens et d'égalité de variance seront testées. Si l'hypothèse de normalité n'est pas satisfaite, une transformation sera utilisée pour l'analyse de l'EVA. Le facteur répété intra-sujets sera le temps et le facteur intra-sujets sera le groupe (solution saline, bupivicaïne liposomale ou bupivacaïne).

"Le délai avant le premier médicament de secours contre la douleur après la chirurgie" sera analysé en appliquant des méthodes standard d'analyse de survie, c'est-à-dire en calculant les courbes de limite de produit de Kaplan-Meier, où le groupe sera la variable de stratification. Dans les cas où l'événement final, « première prise d'analgésique de secours après la chirurgie », ne s'est pas produit, le nombre d'heures jusqu'au dernier suivi sera utilisé et considéré comme « censuré ». Les groupes seront comparés à l'aide du test du log-rank. Le « temps médian avant le premier médicament de secours contre la douleur après la chirurgie » et les intervalles de confiance à 95 % correspondants pour chaque groupe seront obtenus à partir des estimations Kaplan-Meier/Product-Limit.

La LOS sera également analysée en utilisant les méthodes standard de survie décrites ci-dessus, cependant, sans aucune donnée censurée.

Un résultat sera considéré comme statistiquement significatif au niveau de signification p<0,05. Après avoir trouvé une différence significative entre les trois groupes dans l'une des analyses ci-dessus, des comparaisons multiples ajustées par paires de Bonferroni seront effectuées afin de déterminer spécifiquement quels groupes différaient les uns des autres. Une comparaison par paires sera considérée comme statistiquement significative si p<0,0167 (=0,05/3).

Toutes les analyses seront effectuées à l'aide de SAS version 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

Intention de traiter (ITT) :

L'analyse statistique sera effectuée en utilisant la population en intention de traiter modifiée (mITT), définie comme tous les sujets randomisés qui reçoivent un traitement et qui ont rempli au moins un score de douleur après l'évaluation initiale.

Analyse intermédiaire et arrêt anticipé :

Il n'est pas prévu d'effectuer une analyse intermédiaire de l'efficacité.

Considérations relatives à la taille de l'échantillon :

La taille de l'échantillon proposé pour cet essai prospectif randomisé en simple aveugle est de 99 sujets (n = 33 par groupe). La taille de l'échantillon est basée sur l'analyse primaire de l'EVA à 24 semaines entre les groupes bupivicaïne liposomale et bupivicaïne. Bien que d'autres analyses soient effectuées sur les 3 groupes, le calcul de la taille de l'échantillon a été simplifié à l'analyse de la bupivicaïne liposomale par rapport à la bupivicaïne à un moment donné.

D'après les données publiées par Kirac et al. (2013), le score EVA moyen sur 24 heures pour le groupe bupivicaïne était de 2,8 ± 0,9. Nous supposons que le score EVA à 24 heures pour le groupe bupivicaïne liposomale sera supérieur de 25 % (EVA = 3,5). Une taille d'échantillon de 33 dans chaque groupe aura une puissance de 80 % pour détecter une telle différence de moyenne de -0,7 en supposant que l'écart type commun est de 1,0 en utilisant un test t à deux groupes avec un niveau de signification bilatéral de 0,05. L'étendre à 3 groupes donnera un échantillon total de 99 sujets.

Résultats Le principal résultat évalué est l'évaluation de la douleur du patient 24 heures après l'intervention. Tous les scores des patients seront enregistrés à l'aide d'une EVA spécifique, l'échelle d'évaluation de la douleur Wong-Baker FACES. Ces valeurs seront converties en une échelle numérique de 0 à 10 en conséquence. Les patients se verront attribuer un document d'évaluation de la douleur qui sera présent dans leur chambre d'hôpital pendant 48 heures ou jusqu'à leur sortie, selon la première éventualité. Le personnel infirmier ou un membre de l'équipe d'hospitalisation en urologie demandera au patient, au cours de la période de 24 heures, de décrire sa douleur à l'aide de l'échelle FACES et l'enregistrera sur son document. Une infirmière ou un membre de l'équipe d'hospitalisation en urologie recueillera les documents au moment de la sortie ou après 48 heures, selon la première éventualité.

Les données suivantes seront également enregistrées et serviront de résultats secondaires :

1. Évaluation de la douleur du patient à 6, 12 et 48 heures dans tous les bras
2. Évaluation de la douleur du patient à 24 heures dans le bras salin
3. Durée du séjour du patient (DS)
4. Le premier médicament de secours contre la douleur après la chirurgie
5. Consommation totale de stupéfiants
6. Consommation totale de stupéfiants ajustée en fonction du poids
7. Densité narcotique (mg d'équivalent morphine/heures) utilisé à 0-6 heures, 6-12 heures, 12-24 heures, 24-48 heures

De plus, les données démographiques des patients et les caractéristiques cliniques telles que l'âge, le sexe, l'IMC et les antécédents médicaux et chirurgicaux seront recueillies. Les caractéristiques de la procédure telles que l'emplacement des voies (supracostale vs infracostale), la taille de la voie de néphrostomie et le type de tube de néphrostomie seront enregistrées.

Un résultat secondaire qui mérite d'être mentionné plus en détail sera la dose totale de stupéfiants reçue au cours de l'hospitalisation. Celle-ci sera mesurée à partir d'une heure après l'arrivée du patient à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) jusqu'à ce que l'ordonnance de sortie soit passée. Tous les médicaments opiacés seront convertis en équivalents morphine et les valeurs seront rapportées en tant que nombre total de milligrammes de morphine. Afin d'aider à réduire la variabilité due aux variations des modèles de prescripteurs, les patients commenceront un régime anti-douleur comme suit.

Douleur légère : 1 comprimé PO Oxycodone 5mg/Acétaminophène 325mg toutes les 4 heures Douleur modérée : 2 comprimés PO Oxycodone 5mg/Acétaminophène 325mg toutes les 4 heures Douleur intense : 1 mg IV hydromorphone toutes les 4 heures Douleur paroxystique : 0,5 mg IV hydromorphone toutes les 4 heures Le schéma antalgique peut être modifié par le médecin ou l'assistant médical traitant le patient à sa discrétion, mais les efforts seront maintenus pour suivre ce régime analgésique. La quantité de stupéfiants utilisés sera extraite du dossier médical électronique à la sortie du patient. L'heure de début de l'enregistrement des analgésiques commencera une heure après l'envoi du patient à la salle de réveil. Cela aidera à réduire la variabilité des schémas de prescription des anesthésistes et des péri-anesthésies immédiatement à la fin de la procédure.