脂质体布比卡因对经皮肾镜取石术后疼痛控制的疗效

受试者将按 1:1:1 的比例随机分配到以下一组：

1. 生理盐水（控制臂）
2. 脂质体布比卡因（长效局部麻醉剂）

3. 布比卡因（局部麻醉剂）

   生物统计部门将使用置换区组设计开发随机化程序。 随机化将按地点（LIJ 或 NSUH）分层。 随机化过程将在 REDCap 中使用随机化模块进行。 该程序的详细信息，包括所需的记录保存，将在本协议获得批准后进一步制定。

   接受 PCNL 的患者在定位、获得通道或去除结石方面不需要改变程序。 将努力仅使用一个通道去除牙石；但是，如果执行手术的外科医生认为需要额外的通路，则可以获取这些通路。 同样，将努力包括一个单一的肾造口管而不需要输尿管支架。 然而，如果主治外科医生认为这些因素中的任何一个需要改变，他可以自行决定这样做。 使用多个通路、多个肾造口术管或输尿管支架将取消患者参加试验的资格，然后他们将退出研究。 由于手术的性质，很难确定地预测患者是否需要任何这些改变，因此这些决定可能需要在术中做出。

   如果患者仍符合纳入标准，将根据患者随机分配到的手臂皮下渗入 20 mL 药物。 10 mL 将放置在管道的外侧边缘，而 10 mL 将放置在内侧边缘。 患者将被唤醒，而无需对标准 PCNL 协议进行任何其他更改。 所有 PCNL 程序将由三位接受过大量结石实践的研究金培训的腔内泌尿科医生之一（David Hoenig、Zeph Okeke 和 Arthur Smith）以上述方式执行。

   评估的主要结果是患者在手术后 24 小时的疼痛等级。 将使用特定的 VAS（Wong-Baker FACES 疼痛评定量表）记录所有患者评分。 这些值将相应地转换为 0-10 的数值范围。 将为患者分配一份疼痛评级讲义，该讲义将在他们的病房内放置 48 小时或直到他们出院，以先到者为准。 护理人员或泌尿科住院团队成员将在 24 小时内提示患者使用 FACES 量表描述他们的疼痛，并将其记录在讲义上。 护理人员或泌尿科住院患者团队成员将在出院时或 48 小时后（以先到者为准）收集讲义。

   主要目标：

   确定 PCNL 期间在通路部位注射脂质体布比卡因对术后疼痛和麻醉剂需求的影响。

   主要成果：

   • 24 小时视觉模拟量表 (VAS)（仅脂质体布比卡因与布比卡因）

   次要结果：

   • 住院期间麻醉剂总剂量（mg）
   • VAS 疼痛评分（跨时间）
   • 逗留时间（LOS）
   • 手术后首次使用止痛药的时间

   随机化：

   受试者将按 1:1:1 的比例随机分配到以下一组：

4. 生理盐水（控制臂）
5. 脂质体布比卡因（长效）
6. 布比卡因（局部麻醉剂）

生物统计部门将使用置换区组设计开发随机化程序。 随机化将按地点（LIJ 或 NSUH）分层。 随机化过程将在 REDCap 中使用随机化模块进行。 该程序的详细信息，包括所需的记录保存，将在本协议获得批准后进一步制定。

统计方法：

描述性统计（连续数据的均值±标准差或中位数和四分位数范围[第 25 个百分位数，第 75 个百分位数]；分类数据的频率和百分比）将按组计算。

基线时三组的可比性将使用卡方检验或 Fisher 精确检验来分析，如果认为合适的话，用于分类变量。 如所示，将使用方差分析 (ANOVA) 或 Kruskal-Wallis 检验比较连续变量，如年龄和麻醉剂使用。

对于主要结果，将使用双样本 t 检验或认为合适的 Mann-Whitney 检验来比较脂质体布比卡因组与布比卡因组之间的 24 小时 VAS 评分。

使用混合模型方法的重复测量方差分析 (RMANOVA) 将用于确定各组的 VAS 轨迹是否随时间不同，在术后 6、12、24 和 48 小时测量（即组 x时间互动）。 将检验高斯残差和方差等式的标准假设。 如果不满足正态性假设，将使用转换来分析 VAS。 受试者内重复因素将是时间，受试者内因素将是组（盐水、脂质体布比卡因或布比卡因）。

将通过应用生存分析的标准方法，即计算 Kaplan-Meier 产品限制曲线，其中组将是分层变量，对“手术后首次使用止痛药的时间”进行分析。 在终点事件“手术后首次止痛药”未发生的情况下，将使用到最后一次随访为止的小时数，并视为“审查”。 这些组将使用对数秩检验进行比较。 从 Kaplan-Meier/Product-Limit Estimates 中获得每组的中值“手术后首次使用止痛药的时间”和相应的 95% 置信区间。

LOS 也将使用上述标准生存方法进行分析，但是没有任何删失数据。

在 p<0.05 的显着性水平上，结果将被视为具有统计学意义。 在上述任何分析中发现三组之间存在显着差异后，Bonferroni 将进行调整后的多重成对比较，以确定具体哪些组彼此不同。 如果 p<0.0167 (=0.05/3)，配对比较将被视为具有统计学意义。

所有分析都将使用 SAS 9.4 版（SAS Institute Inc., Cary, NC）进行。

意向治疗 (ITT)：

将使用改良的意向治疗人群 (mITT) 进行统计分析，该人群定义为接受治疗并在基线评估后完成至少一项疼痛评分的所有随机受试者。

中期分析和提前停止：

没有计划进行中期疗效分析。

样本量注意事项：

这项前瞻性单盲随机试验的建议样本量为 99 名受试者（每组 n=33）。 样本量基于脂质体布比卡因组与布比卡因组在 24 周时对 VAS 的主要分析。 尽管将对所有 3 个组进行其他分析，但样本量计算已简化为在单个时间点对脂质体布比卡因与布比卡因进行分析。

基于 Kirac 等人发布的数据。 (2013)，布比卡因组的平均 24 小时 VAS 评分为 2.8 ± 0.9。 我们假设脂质体布比卡因组的 24 小时 VAS 评分高出 25% (VAS=3.5)。 假定共同标准偏差为 1.0，使用具有 0.05 双侧显着性水平的两组 t 检验，每组 33 的样本量将有 80% 的能力检测到这种均值差异 -0.7。 将其扩展到 3 个组将产生 99 个受试者的总样本量。

结果 评估的主要结果是患者在手术后 24 小时的疼痛等级。 将使用特定的 VAS（Wong-Baker FACES 疼痛评定量表）记录所有患者评分。 这些值将相应地转换为 0-10 的数值范围。 将为患者分配一份疼痛评级讲义，该讲义将在他们的病房内放置 48 小时或直到他们出院，以先到者为准。 护理人员或泌尿科住院团队成员将在 24 小时内提示患者使用 FACES 量表描述他们的疼痛，并将其记录在讲义上。 护理人员或泌尿科住院患者团队成员将在出院时或 48 小时后（以先到者为准）收集讲义。

以下数据也将被记录并作为次要结果：

1. 所有手臂在 6、12 和 48 小时时的患者疼痛等级
2. 患者在生理盐水手臂中 24 小时的疼痛等级
3. 患者住院时间 (LOS)
4. 手术后首次使用止痛药的时间
5. 总麻醉剂使用
6. 重量调整后的麻醉品总使用量
7. 在 0-6 小时、6-12 小时、12-24 小时、24-48 小时使用的麻醉剂浓度（吗啡当量毫克/小时）

此外，还将收集患者的人口统计资料和临床特征，例如年龄、性别、BMI 以及既往医疗和手术史。 将记录程序特征，例如管道的位置（肋上与肋下）、肾造瘘管的大小和肾造瘘管的类型。

值得进一步提及的次要结果是住院期间麻醉剂的总剂量。 这将从患者到达麻醉后监护病房 (PACU) 后 1 小时开始测量，直至下达出院令。 所有阿片类药物都将转换为吗啡当量，并且这些值将报告为吗啡的毫克总数。 为了帮助减少由于处方模式的变化引起的可变性，患者将开始接受如下的疼痛治疗方案。

轻度疼痛：1 片口服羟考酮 5 毫克/对乙酰氨基酚 325 毫克，每 4 小时一次 中度疼痛：2 片口服羟考酮 5 毫克/对乙酰氨基酚 325 毫克，每 4 小时一次 重度疼痛：1 毫克静脉注射氢吗啡酮，每 4 小时一次 剧痛：0.5 毫克静脉注射氢吗啡酮，每 4 小时一次 镇痛方案可以改变由医师或医师助理自行决定对患者进行治疗，但将继续努力遵循该镇痛方案。 患者出院后，将从电子病历中收集麻醉品的使用量。 开始记录止痛药的时间将在患者被送往 PACU 后一小时开始。 这将有助于减少手术结束时麻醉师和围麻醉期处方模式的可变性。