プロポフォール麻酔中の脳血流に対する血圧の影響 (CA)

背景 プロポフォール麻酔は脳血流 (CBF) と平均動脈圧 (MAP) を低下させますが、CBF の低下が低血圧によって強調されるかどうかは不明です。 MAPが60～150mmHgの場合、大脳の自己調節がCBFを維持すると一般的に考えられています。 したがって、MAP が約 60 mmHg 未満に低下すると、血管作用薬が投与されます。

脳の自己調節にプラトーがあるかどうかは議論の余地があります。 したがって、CBF の指標としての中大脳動脈血流速度 (MCA Vmean) は、約 40 ～ 125 mmHg の MAP の薬理学的変化中に MAP に関連付けられます。 同様に、CBF は、プロポフォール麻酔での低体温心肺バイパス手術中の 40 ～ 80 mmHg の MAP の薬理学的変化の影響を受けます。 動脈性高血圧症は、降圧治療によって軽減できる脳の自己調節の下限を引き上げる可能性があります。

認知機能障害およびせん妄は、特に高齢者において、大手術後によくみられ、低血圧および脳低灌流に関連している可能性があります。 さらに、低血圧麻酔はニューロン損傷のマーカーの増加と関連していますが、研究は小さすぎて、正常血圧麻酔と比較して低血圧後の認知機能障害の発生率の違いを検出できません。

若い健康な成人では、プロポフォール麻酔は血圧の限定的な低下を引き起こし、ニューロン活動の低下により CBF を約 50% 低下させます。 プロポフォール麻酔中の約 80 から 100 mmHg への MAP の増加は CBF に影響しませんが、約 60 から 80 mmHg への MAP の増加によって CBF が増加するかどうかは不明です。 プロポフォールは脳の自己調節を維持しているように見えますが、より低いレベルの脳の自己調節が影響を受けるかどうかは不明です. 内頸動脈はCBFの大部分を供給し、血管が脳の自己調節に寄与していることを示す維持された血流で中程度の低血圧の間に拡張します。 さらに、中心血液量と心拍出量は、CBF を維持するための重要な要因である可能性があります。

この研究には、硬膜外鎮痛と組み合わせたプロポフォール-レミフェンタニル麻酔による大規模な腹部手術が予定されている30人の患者が含まれます。 デュプレックス超音波を使用して、首の内頸動脈の血流を評価します。 研究は手術開始の1時間後に実施され、約30分間続きます。 この研究では、MAP は薬理学的に 80 ～ 85、70 ～ 75、および 60 ～ 65 mmHg で短時間ランダムに設定されます。 60 ～ 65 mmHg のレベルは、臨床現場で MAP が維持されるレベルに相当します。 MAPの制御は、α-およびβ-アドレナリン作動薬であるノルアドレナリンの静脈内注入によって行われます。

目的 この研究の目的は、臨床で使用されるレベルよりも高いレベルで MAP を維持することによって、内頸動脈の血流が増加するかどうかを評価することです。 さらに、MAP が 60 ～ 65 mmHg と 70 ～ 75 mmHg の場合と MAP が 70 ～ 75 mmHg の場合の評価で、内頸動脈血流と MAP の線形回帰の傾きを比較することにより、脳の自己調節の下限を検出できるかどうかを評価します。と 80-85 mmHg。

仮説

• ＭＡＰが６０～６５ｍｍＨｇの場合と比較して、ＭＡＰが８０～８５ｍｍＨｇの場合、内頸動脈の血流はより高い。
• ＭＡＰが６０〜６５ｍｍＨｇの場合と比較して、ＭＡＰが７０〜７５ｍｍＨｇの場合、内頸動脈の血流はより高い。
• ＭＡＰが７０～７５ｍｍＨｇの場合と比較して、ＭＡＰが８０～８５ｍｍＨｇの場合、内頸動脈の血流はより高い。
• ＭＡＰと内頸動脈血流の変化の間の線形回帰の傾きは、ＭＡＰが８０〜８５および７０〜７５ｍｍＨｇでの評価よりも、ＭＡＰが７０〜７５および６０〜６５ｍｍＨｇでの評価の方が高い。

方法 この研究は、プロポフォール麻酔による腹部大手術を計画された連続 30 人の患者を対象とした単一施設の前向きコホート研究です。 手術がキャンセルされた場合、またはガス麻酔が使用された場合、患者は除外され、除外された患者は置き換えられます。 ドロップアウトの数は、0 から 5 人の患者の間であると予想されます。 患者は手術の前日に募集され、その時点で超音波を使用して内頸動脈が評価されます。 容器が視覚化できない場合。 頸動脈分岐部の局在が高いため、患者は研究に参加できません。

麻酔と手術は臨床診療に準じます。 麻酔はプロポフォールによって導入され、プロポフォールとレミフェンタニルによって維持されます。 胸部硬膜外カテーテルをＴｈ８／９またはＴｈ９／１０に配置し、ブピバカイン注入０．５％、５ｍｌ／時間により手術前に硬膜外麻酔を開始する。 ブピバカイン 15 mg を 1 時間ごとにボーラス投与します。 一回拍出量の増加が 10% 未満になるまで 250 ml の 5% ヒト アルブミンを繰り返し投与することにより、麻酔導入後に最適化されます。 ノルアドレナリン注入 (0.6 μg/kg*ml) は、MAP を 60 mmHg 以上に維持し、循環が拡張したときの容量の最適化を避けるために、麻酔導入後に開始されます。

いわゆる腸間膜牽引症候群の発症は、主要な腹部手術の最初の 1 時間で MAP に影響を与える可能性があります。 したがって、研究は切開後 60 分から実施され、約 30 分間続きます。 麻酔はMAPを減少させますが、減少は患者によって異なり、プロポフォール、レミフェンタニル、および硬膜外麻酔の投与、体液状態、および外科的刺激などの影響を受けます. 研究の開始は、より大きな出血、輸血、または容量の最適化が処理されるか終了するまで延期されます。 研究の開始前に、プロポフォールとレミフェンタニルの注入速度は少なくとも 10 分間一定である必要があり、麻酔の変化が脳と中枢の両方に影響を与える可能性があるため、ブピバカインの最後のボーラス投与から少なくとも 15 分経過している必要があります。血行動態。 研究中にプロポフォールまたはレミフェンタニルの注入が変更された場合、またはボーラス ブピバカインが投与された場合、実験は中止され、麻酔が 10 分間安定したときに研究が再開されます。 実験は 1 回だけ再開でき、評価数が最も多い最後の試行からのデータのみが使用されます。

実験では、ノルアドレナリンの注入を調整することにより、MAP を一時的に 80 ～ 85、70 ～ 75、および 60 ～ 65 mmHg に設定します。 評価の順序は、実験開始直前に封筒を引くことによってランダム化されます。 ノルアドレナリンは持続時間が短く、CBF に直接影響を与えません。 3 つのレベルの MAP で評価が行われるまで、実験は約 30 分続きます。 ノルアドレナリンの注入を中止しても MAP が 60 ～ 65 mmHg に下がらない場合、この評価は行われませんが、これが当てはまる患者はごくわずかであると予想されます。 臨床診療では、ノルアドレナリンを使用して MAP > 60 mmHg を維持します。 ノルアドレナリンは MAP を制御するツールとして使用されるため、この研究は医薬品の調査ではありません。

ノルアドレナリンの投与は、電子注入ポンプを使用して、中心静脈または大きな末梢カテーテルによって行われ、注入速度は、MAP のレベルに達するまでゆっくりと調整されます。 ノルアドレナリンは、投与後 1 ～ 2 分以内に効果が現れ、効果は数分間しか持続しません。 MAP が少なくとも 3 分間目的のレベルで安定している場合、次の 2 分間で測定が行われます。 研究が終了すると、MAP の管理は臨床診療に基づいて行われます。 MAP が 80 ～ 85 mmHg に短期間上昇しても、リスクが高まることはないと考えています。

測定 動脈圧と中心静脈圧は侵襲的に測定され、1 回拍出量、心拍出量、および総末梢抵抗は、動脈圧曲線の修正されたパルス輪郭分析によって評価されます (Nexfin、BMEYE、オランダ)。 大脳および上腕二頭筋の酸素化は、近赤外分光法 (INVOS 5100C、Somanetics、Troy、MI、USA) を使用して評価されます。 麻酔深度は、Bispectral Index (BIS Complete Monitoring Systems、Covidien、米国) によって評価されます。

二重超音波（Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina）を使用して、内頸動脈の血流を頸部で一方的に評価する。 評価は、頸動脈分岐部から少なくとも 1.5​​ cm 遠位の縦断面で、頭を約 30°反対側に向けた状態で行います。 換気の影響を制限するために、MAP の各レベルで約 15 ～ 20 秒の 3 つの記録が行われ、平均が報告されます。 8 ～ 12 MHz の周波数が使用され、ゲインは血管内腔にエコーがない状態で可能な限り高く設定されます。 超音波調整は研究中に変更されません。 直径は、血管壁を追跡する自動ソフトウェアを使用して評価されます (研究用 Brachial Analyzer v. 6、Medical Imaging Applications LLC、Coralville、IA、USA)。 角度補正時間最大流速 (TAVMAX) は、超音波照射の角度 ≤ 60° でパルス波ドップラーを使用して評価されます。 TAVMAX は平均血流速度の 2 倍に相当し、血流量は 0.125*60*TAVMAX*π*直径^2 です。 ガス分析のために動脈血と中心静脈血を採取し、3%/mmHg の係数を使用して PaCO2 の変化について内頸動脈の血流を補正します。

統計 試験規模: MAP 60-65 と 80-85 mmHg での評価間の内頸動脈血流の最小の臨床的に重要な差は 10% と見なされます。これは、近赤外分光法を使用した評価が術中脳脱酸素化が 10% を超えることを示しているためです。術後の認知機能に。

検出力計算では、少なくとも 18 人の患者が、27 ml/分の変化の標準偏差を仮定すると、19 ml/分に相当する 10% の内頸動脈血流の差を検出する必要があることが示されました (研究「Cerebralプロポフォール麻酔中の血流」NCT02951273) を使用して、5% の有意水準と 80% の検出力を取得します。 患者数は30名を予定しています。