O efeito da pressão arterial no fluxo sanguíneo cerebral durante a anestesia com propofol (CA)

Antecedentes A anestesia com propofol reduz o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e a pressão arterial média (PAM), mas não está claro se a diminuição do FSC é acentuada pela hipotensão. Geralmente, considera-se que a autorregulação cerebral mantém o FSC quando a PAM está entre 60-150 mmHg. Assim, a medicação vasoativa é administrada se a PAM diminuir para menos de aproximadamente 60 mmHg.

É controverso se existe um platô para autorregulação cerebral. Assim, a velocidade sanguínea da artéria cerebral média (MCA Vmean), como índice de FSC, está associada à PAM durante alterações farmacológicas na PAM entre aproximadamente 40-125 mmHg. Da mesma forma, o FSC é afetado por alterações farmacológicas na PAM entre 40-80 mmHg durante cirurgia de circulação extracorpórea hipotérmica sob anestesia com propofol. A hipertensão arterial pode aumentar o limite inferior da autorregulação cerebral, o que pode ser atenuado pelo tratamento anti-hipertensivo.

Disfunção cognitiva e delirium são comuns após grandes cirurgias, particularmente em idosos, e podem estar relacionados à hipotensão e hipoperfusão cerebral. Além disso, a anestesia hipotensiva está associada a um aumento nos marcadores de dano neuronal, mas os estudos têm sido muito pequenos para detectar qualquer diferença na incidência de disfunção cognitiva após a anestesia hipotensa em comparação com a anestesia normotensa.

Em adultos jovens saudáveis, a anestesia com propofol causa redução limitada na pressão arterial e diminui o FSC em aproximadamente 50% por uma redução na atividade neuronal. Um aumento na PAM de aproximadamente 80 para 100 mmHg durante a anestesia com propofol não afeta o FSC, mas não se sabe se o FSC pode ser aumentado por um aumento na PAM de aproximadamente 60 para 80 mmHg. O propofol parece manter a autorregulação cerebral, mas não se sabe se o nível mais baixo de autorregulação cerebral é afetado. A artéria carótida interna supre a maior parte do FSC e se dilata durante hipotensão moderada com fluxo sanguíneo mantido, o que indica que o vaso contribui para a autorregulação cerebral. Além disso, o volume sanguíneo central e o débito cardíaco podem ser fatores importantes para a manutenção do FSC.

O estudo incluirá trinta pacientes planejados para cirurgia abdominal de grande porte sob anestesia propofol-remifentanil combinada com analgesia epidural. O fluxo sanguíneo da artéria carótida interna será avaliado no pescoço usando ultra-som duplex. O estudo será realizado uma hora após o início da cirurgia e dura aproximadamente meia hora. No estudo, o MAP é definido farmacologicamente em 80-85, 70-75 e 60-65 mmHg por um curto período de tempo em ordem aleatória. O nível de 60-65 mmHg corresponde ao nível em que a PAM é mantida na prática clínica. O controle da PAM é feito por infusão intravenosa de noradrenalina, um agonista α e β-adrenérgico.

Objetivo O objetivo do estudo é avaliar se o fluxo sanguíneo da artéria carótida interna aumenta com a manutenção da PAM em nível superior ao utilizado na prática clínica. Além disso, avaliamos se um limite inferior da autorregulação cerebral pode ser detectado comparando as inclinações da regressão linear do fluxo sanguíneo da artéria carótida interna e da PAM nas avaliações quando a PAM é 60-65 e 70-75 mmHg e quando a PAM é 70-75 e 80-85 mmHg.

hipóteses

• O fluxo sanguíneo da artéria carótida interna é maior quando a PAM é de 80-85 mmHg em comparação com uma PAM de 60-65 mmHg.
• O fluxo sanguíneo da artéria carótida interna é maior quando a PAM é de 70-75 mmHg em comparação com uma PAM de 60-65 mmHg.
• O fluxo sanguíneo da artéria carótida interna é maior quando a PAM é de 80-85 mmHg em comparação com uma PAM de 70-75 mmHg.
• A inclinação da regressão linear entre alterações na PAM e fluxo sanguíneo na artéria carótida interna é maior para as avaliações com PAM de 70-75 e 60-65 mmHg do que para as avaliações com PAM de 80-85 e 70-75 mmHg.

Métodos O estudo é um estudo de coorte prospectivo de centro único de trinta pacientes consecutivos planejados para cirurgia abdominal de grande porte sob anestesia com propofol. Caso a cirurgia seja cancelada, ou se for usada anestesia com gás, o paciente será excluído e os pacientes excluídos serão substituídos. Espera-se que o número de abandonos seja entre zero a cinco pacientes. Os pacientes serão recrutados um dia antes da cirurgia, momento em que a artéria carótida interna será avaliada por meio de ultrassom. Caso o vaso não possa ser visualizado, por ex. devido à alta localização da bifurcação carotídea, o paciente não poderá participar do estudo.

A anestesia e a cirurgia são de acordo com a prática clínica. A anestesia é induzida por propofol e mantida por propofol e remifentanil. Um cateter peridural torácico é colocado em Th8/9 ou Th9/10 e a anestesia peridural é iniciada antes da cirurgia por infusão de bupivacaína 0,5%, 5 ml/h. e bolus de 15 mg de bupivacaína repetidos a cada hora. O volume sistólico é otimizado após a indução da anestesia pela administração repetida de 250 ml de albumina humana a 5% até que o aumento do volume sistólico seja inferior a 10%, e a otimização do volume é repetida em caso de diminuição persistente do volume sistólico em mais de 10%. A infusão de noradrenalina (0,6 µg/kg*ml) é iniciada após a indução da anestesia para manter a PAM acima de 60 mmHg e evitar a otimização do volume quando a circulação está dilatada.

O desenvolvimento da chamada síndrome de tração mesentérica pode afetar a PAM na primeira hora de uma cirurgia abdominal de grande porte. Assim, o estudo é realizado a partir de 60 min após a incisão e dura aproximadamente meia hora. A anestesia reduz a PAM, mas a redução varia entre os pacientes e é afetada pela administração de propofol, remifentanil e anestesia peridural, estado hídrico e estimulação cirúrgica, etc. O início do estudo é adiado até que qualquer sangramento maior, transfusão ou otimização de volume seja tratado ou finalizado. Antes do início do estudo, a velocidade de infusão de propofol e remifentanil deve ter sido constante por pelo menos 10 minutos, e pelo menos 15 minutos devem ter se passado desde a última dose em bolus de bupivacaína, pois qualquer alteração na anestesia pode afetar tanto o cérebro quanto o centro hemodinâmica. Caso a infusão de propofol ou remifentanil seja alterada ou bupivacaína em bolus seja administrada durante o estudo, o experimento é interrompido e o estudo é reiniciado quando a anestesia estiver estável por 10 min. A experiência só pode ser reiniciada uma vez e apenas os dados da última tentativa com o maior número de avaliações são usados.

No experimento, a PAM é temporariamente ajustada para 80-85, 70-75 e 60-65 mmHg ajustando a infusão de noradrenalina. A ordem das avaliações é randomizada por sorteio de um envelope pouco antes do início do experimento. A noradrenalina tem curta duração e não tem efeito direto sobre o FSC. O experimento dura aproximadamente 30 minutos até que as avaliações sejam realizadas nos três níveis do MAP. Se a PAM não cair para 60-65 mmHg com a interrupção da infusão de noradrenalina, essa avaliação não é realizada, mas esperamos que isso ocorra em apenas alguns pacientes. Na prática clínica, a noradrenalina é utilizada para manter a PAM > 60 mmHg. O estudo não é uma investigação de medicamentos, pois a noradrenalina é usada como ferramenta para controlar a PAM.

A administração de noradrenalina é feita por cateter venoso central ou periférico grande, utilizando bomba de infusão eletrônica, e a velocidade de infusão é ajustada lentamente até atingir o nível de PAM. A noradrenalina é eficaz dentro de 1-2 minutos após a administração e o efeito dura apenas alguns minutos. Quando o MAP estiver estável no nível desejado por pelo menos 3 min, as medições são realizadas durante os 2 min seguintes. Terminado o estudo, o controle da PAM será de acordo com a prática clínica. Consideramos que não há risco aumentado por um aumento de curto prazo na PAM para 80-85 mmHg.

Medições A pressão arterial e venosa central são determinadas de forma invasiva, enquanto o volume sistólico, débito cardíaco e resistência periférica total são avaliados por análise de contorno de pulso modificada da curva de pressão arterial (Nexfin, BMEYE, Holanda). A oxigenação dos músculos cerebral e bíceps é avaliada por espectroscopia de infravermelho próximo (INVOS 5100C, Somanetics, Troy, MI, EUA). A profundidade da anestesia é avaliada pelo Índice Bispectral (BIS Complete Monitoring Systems, Covidien, EUA).

O fluxo sanguíneo da artéria carótida interna é avaliado unilateralmente no pescoço usando ultrassom duplex (Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina). A avaliação é no corte longitudinal pelo menos 1,5 cm distal à bifurcação carotídea com a cabeça virada aproximadamente 30⁰ para o lado contralateral. A fim de limitar a influência da ventilação, três registros de aproximadamente 15-20 s são realizados em cada nível de MAP e a média é relatada. Uma frequência de 8-12 MHz é usada e o ganho é definido o mais alto possível enquanto o lúmen do vaso está livre de eco. Os ajustes ultrassônicos não são alterados durante o estudo. O diâmetro é avaliado usando software automático para rastrear a parede do vaso (Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, EUA). A velocidade máxima de fluxo com tempo corrigido de ângulo (TAVMAX) é avaliada pelo Doppler pulsado em um ângulo de insonação ≤ 60º. O TAVMAX corresponde ao dobro da velocidade média do sangue e o fluxo sanguíneo é: 0,125*60*TAVMAX*π*diâmetro^2. O sangue arterial e venoso central é amostrado para análise de gás e o fluxo sanguíneo da artéria carótida interna é corrigido para alterações na PaCO2 usando um fator de 3%/mmHg.

Tamanho do estudo estatístico: A diferença mínima clinicamente importante no fluxo sanguíneo da artéria carótida interna entre as avaliações em MAP 60-65 e 80-85 mmHg é considerada de 10%, pois as avaliações usando espectroscopia de infravermelho próximo indicam que a desoxigenação cerebral intraoperatória de > 10% está associada para a função cognitiva pós-operatória.

Um cálculo de poder indicou que pelo menos 18 pacientes eram necessários para detectar uma diferença no fluxo sanguíneo da artéria carótida interna de 10%, correspondendo a 19 ml/min, assumindo um desvio padrão para a mudança de 27 ml/min (resultados não publicados do estudo "Cerebral Fluxo sanguíneo durante a anestesia com propofol" NCT02951273) para obter um nível de significância de 5% e uma potência de 80%. Planejamos incluir 30 pacientes.