L'effet de la pression artérielle sur le débit sanguin cérébral pendant l'anesthésie au propofol (CA)

Contexte L'anesthésie au propofol réduit le débit sanguin cérébral (CBF) et la pression artérielle moyenne (PAM), mais il n'est pas clair si la diminution du CBF est accentuée par l'hypotension. L'autorégulation cérébrale est généralement considérée pour maintenir le DSC lorsque la PAM se situe entre 60 et 150 mmHg. Par conséquent, un médicament vasoactif est administré si la PAM diminue en dessous d'environ 60 mmHg.

Il est controversé de savoir s'il existe un plateau pour l'autorégulation cérébrale. Ainsi, la vitesse sanguine de l'artère cérébrale moyenne (MCA Vmean), en tant qu'indice de CBF, est associée à la MAP lors des changements pharmacologiques de la MAP entre environ 40 et 125 mmHg. De même, le CBF est affecté par les modifications pharmacologiques de la PAM entre 40 et 80 mmHg lors d'une chirurgie de pontage cardiopulmonaire hypothermique sous anesthésie au propofol. L'hypertension artérielle peut augmenter la limite inférieure de l'autorégulation cérébrale qui peut être atténuée par un traitement antihypertenseur.

Les dysfonctionnements cognitifs et le délire sont fréquents après une intervention chirurgicale majeure, en particulier chez les personnes âgées, et peuvent être liés à l'hypotension et à l'hypoperfusion cérébrale. De plus, l'anesthésie hypotensive est associée à une augmentation des marqueurs de lésions neuronales, mais les études ont été trop petites pour détecter une différence d'incidence de dysfonctionnement cognitif après une anesthésie hypotensive par rapport à une anesthésie normotensive.

Chez les jeunes adultes en bonne santé, l'anesthésie au propofol provoque une réduction limitée de la pression artérielle et diminue le DSC d'environ 50 % par une réduction de l'activité neuronale. Une augmentation de la PAM d'environ 80 à 100 mmHg pendant une anesthésie au propofol n'affecte pas le DSC, mais on ne sait pas si la DSC peut être augmentée par une augmentation de la PAM d'environ 60 à 80 mmHg. Le propofol semble maintenir l'autorégulation cérébrale, mais on ne sait pas si le niveau inférieur d'autorégulation cérébrale est affecté. L'artère carotide interne fournit la majeure partie du DSC et se dilate lors d'une hypotension modérée avec un flux sanguin maintenu, ce qui indique que le vaisseau contribue à l'autorégulation cérébrale. De plus, le volume sanguin central et le débit cardiaque peuvent être des facteurs importants pour le maintien du DSC.

L'étude inclura trente patients devant subir une chirurgie abdominale majeure sous anesthésie au propofol-rémifentanil associée à une analgésie péridurale. Le débit sanguin de l'artère carotide interne sera évalué sur le cou à l'aide d'une échographie duplex. L'étude sera menée une heure après le début de la chirurgie et durera environ une demi-heure. Dans l'étude, la MAP est fixée pharmacologiquement à 80-85, 70-75 et 60-65 mmHg pendant une courte période dans un ordre aléatoire. Le niveau de 60-65 mmHg correspond au niveau auquel la PAM est maintenue en pratique clinique. Le contrôle de la PAM se fait par perfusion intraveineuse de noradrénaline, un agoniste α- et β-adrénergique.

Objectif Le but de l'étude est d'évaluer si le débit sanguin de l'artère carotide interne est augmenté en maintenant la PAM à un niveau supérieur à celui utilisé en pratique clinique. De plus, nous évaluons si une limite inférieure d'autorégulation cérébrale peut être détectée en comparant les pentes de régression linéaire du flux sanguin de l'artère carotide interne et de la MAP aux évaluations lorsque la MAP est de 60-65 et 70-75 mmHg et lorsque la MAP est de 70-75 et 80-85 mmHg.

Hypothèses

• Le débit sanguin de l'artère carotide interne est plus élevé lorsque la MAP est de 80-85 mmHg par rapport à une MAP de 60-65 mmHg.
• Le débit sanguin de l'artère carotide interne est plus élevé lorsque la MAP est de 70-75 mmHg par rapport à une MAP de 60-65 mmHg.
• Le débit sanguin de l'artère carotide interne est plus élevé lorsque la MAP est de 80-85 mmHg par rapport à une MAP de 70-75 mmHg.
• La pente de régression linéaire entre les changements de PAM et le débit sanguin de l'artère carotide interne est plus élevée pour les évaluations à une PAM de 70-75 et 60-65 mmHg que pour les évaluations à une PAM de 80-85 et 70-75 mmHg.

Méthodes L'étude est une étude de cohorte prospective monocentrique de trente patients consécutifs devant subir une chirurgie abdominale majeure sous anesthésie au propofol. En cas d'annulation de la chirurgie ou d'utilisation d'une anesthésie au gaz, le patient sera exclu et les patients exclus seront remplacés. Le nombre d'abandons devrait se situer entre zéro et cinq patients. Les patients seront recrutés la veille de la chirurgie, moment auquel l'artère carotide interne sera évaluée par échographie. Dans le cas où le navire ne peut pas être visualisé, par ex. en raison de la localisation élevée de la bifurcation carotidienne, le patient ne pourra pas participer à l'étude.

L'anesthésie et la chirurgie sont conformes à la pratique clinique. L'anesthésie est induite par le propofol et maintenue par le propofol et le rémifentanil. Un cathéter péridural thoracique est placé à Th8/9 ou Th9/10 et une anesthésie péridurale est initiée avant la chirurgie par une perfusion de bupivacaïne 0,5 %, 5 ml/h. et un bolus de 15 mg de bupivacaïne répété toutes les heures. Le volume systolique est optimisé après l'induction de l'anesthésie par administration répétée de 250 ml d'albumine humaine à 5 % jusqu'à ce que l'augmentation du volume systolique soit inférieure à 10 %, et l'optimisation du volume est répétée en cas de diminution persistante du volume systolique de plus de 10 %. La perfusion de noradrénaline (0,6 µg/kg*ml) est débutée après l'induction de l'anesthésie pour maintenir la PAM au-dessus de 60 mmHg et éviter une optimisation volumique lorsque la circulation est dilatée.

Le développement d'un soi-disant syndrome de traction mésentérique peut affecter la PAM dans la première heure d'une chirurgie abdominale majeure. Ainsi, l'étude est menée à partir de 60 min après l'incision et dure environ une demi-heure. L'anesthésie réduit la PAM, mais la réduction varie d'un patient à l'autre et est affectée par l'administration de propofol, de rémifentanil et l'anesthésie péridurale, l'état des liquides et la stimulation chirurgicale, etc. Le début de l'étude est reporté jusqu'à ce que tout saignement, transfusion ou optimisation de volume plus important soit traité ou terminé. Avant le début de l'étude, la vitesse de perfusion du propofol et du rémifentanil doit avoir été constante pendant au moins 10 min, et au moins 15 min doivent s'être écoulées depuis le dernier bolus de bupivacaïne, car toute modification de l'anesthésie peut affecter à la fois le cerveau et le système central. hémodynamique. Si la perfusion de propofol ou de rémifentanil est modifiée ou si de la bupivacaïne en bolus est administrée pendant l'étude, l'expérience est arrêtée et l'étude est redémarrée lorsque l'anesthésie est stable depuis 10 min. L'expérience ne peut être relancée qu'une seule fois et seules les données du dernier essai avec le plus grand nombre d'évaluations sont utilisées.

Dans l'expérience, la MAP est temporairement fixée à 80-85, 70-75 et 60-65 mmHg en ajustant la perfusion de noradrénaline. L'ordre des évaluations est randomisé en tirant une enveloppe juste avant le début de l'expérience. La noradrénaline est de courte durée et n'a aucun effet direct sur le CBF. L'expérience dure environ 30 min jusqu'à ce que des évaluations aient été menées aux trois niveaux de MAP. Si la PAM ne chute pas à 60-65 mmHg en arrêtant la perfusion de noradrénaline, cette évaluation n'est pas effectuée, mais nous nous attendons à ce que ce ne soit le cas que chez quelques patients. En pratique clinique, la noradrénaline est utilisée pour maintenir une PAM > 60 mmHg. L'étude n'est pas une enquête sur les médicaments car la noradrénaline est utilisée comme outil pour contrôler la PAM.

L'administration de noradrénaline se fait par un cathéter veineux central ou un gros cathéter périphérique, à l'aide d'une pompe à perfusion électronique, et la vitesse de perfusion est ajustée lentement jusqu'à ce que le niveau de MAP soit atteint. La noradrénaline est efficace dans les 1 à 2 minutes suivant l'administration et l'effet ne dure que quelques minutes. Lorsque la MAP est stable au niveau souhaité depuis au moins 3 min, les mesures sont effectuées pendant les 2 min suivantes. Une fois l'étude terminée, le contrôle de la PAM se fera conformément à la pratique clinique. Nous considérons qu'il n'y a pas de risque accru par une augmentation à court terme de la PAM à 80-85 mmHg.

Mesures La pression artérielle et veineuse centrale est déterminée de manière invasive tandis que le volume d'éjection systolique, le débit cardiaque et la résistance périphérique totale sont évalués par une analyse modifiée du contour du pouls de la courbe de pression artérielle (Nexfin, BMEYE, Hollande). L'oxygénation des muscles cérébraux et biceps est évaluée par spectroscopie proche infrarouge (INVOS 5100C, Somanetics, Troy, MI, USA). La profondeur de l'anesthésie est évaluée par l'indice bispectral (BIS Complete Monitoring Systems, Covidien, USA).

Le débit sanguin de l'artère carotide interne est évalué unilatéralement sur le cou à l'aide d'une échographie duplex (Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina). L'évaluation se fait en coupe longitudinale à au moins 1,5 cm en aval de la bifurcation carotidienne avec la tête tournée d'environ 30⁰ vers le côté controlatéral. Afin de limiter l'influence de la ventilation, trois enregistrements d'environ 15-20 s sont effectués à chaque niveau de PAM et la moyenne est rapportée. Une fréquence de 8 à 12 MHz est utilisée et le gain est réglé aussi haut que possible tandis que la lumière du vaisseau est sans écho. Les ajustements ultrasonores ne sont pas modifiés au cours de l'étude. Le diamètre est évalué à l'aide d'un logiciel automatique pour suivre la paroi du vaisseau (Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, USA). La vitesse d'écoulement maximale en temps corrigé de l'angle (TAVMAX) est évaluée à l'aide d'un Doppler à ondes pulsées à un angle d'insonation ≤ 60º. Le TAVMAX correspond au double de la vitesse moyenne du sang et le débit sanguin est de : 0,125*60*TAVMAX*π*diamètre^2. Le sang artériel et veineux central est prélevé pour l'analyse des gaz et le débit sanguin de l'artère carotide interne est corrigé pour les changements de PaCO2 en utilisant un facteur de 3 %/mmHg.

Statistiques Taille de l'essai : La différence minimale cliniquement importante dans le débit sanguin de l'artère carotide interne entre les évaluations à MAP 60-65 et 80-85 mmHg est considérée comme étant de 10 %, car les évaluations utilisant la spectroscopie proche infrarouge indiquent que la désoxygénation cérébrale peropératoire de > 10 % des associés à la fonction cognitive postopératoire.

Un calcul de puissance a indiqué qu'il fallait au moins 18 patients pour détecter une différence de débit sanguin de l'artère carotide interne de 10 % correspondant à 19 ml/min en supposant un écart type pour le changement de 27 ml/min (résultats non publiés de l'étude "Cerebral Débit sanguin pendant l'anesthésie au propofol" NCT02951273) pour obtenir un seuil de signification de 5 % et une puissance de 80 %. Nous prévoyons d'inclure 30 patients.