Wpływ ciśnienia krwi na mózgowy przepływ krwi podczas znieczulenia propofolem (CA)

Wprowadzenie Znieczulenie propofolem zmniejsza mózgowy przepływ krwi (CBF) i średnie ciśnienie tętnicze (MAP), ale nie jest jasne, czy spadek CBF jest nasilony przez niedociśnienie. Uważa się, że autoregulacja mózgowa utrzymuje CBF, gdy MAP wynosi między 60-150 mmHg. Dlatego lek wazoaktywny podaje się, jeśli MAP spadnie poniżej około 60 mmHg.

Kontrowersyjne jest, czy istnieje plateau autoregulacji mózgowej. Zatem prędkość przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu (MCA Vmean), jako wskaźnik CBF, jest powiązana z MAP podczas farmakologicznych zmian MAP między około 40-125 mmHg. Podobnie na CBF wpływają zmiany farmakologiczne MAP w zakresie 40-80 mmHg podczas hipotermicznej operacji pomostowania krążeniowo-oddechowego w znieczuleniu propofolem. Nadciśnienie tętnicze może zwiększać dolną granicę autoregulacji mózgowej, którą można złagodzić poprzez leczenie hipotensyjne.

Zaburzenia funkcji poznawczych i delirium są częste po dużych operacjach, zwłaszcza u osób starszych, i mogą być związane z niedociśnieniem i hipoperfuzją mózgową. Ponadto znieczulenie hipotensyjne wiąże się ze wzrostem markerów uszkodzenia neuronów, ale badania były zbyt małe, aby wykryć jakąkolwiek różnicę w częstości występowania dysfunkcji poznawczych po znieczuleniu hipotensyjnym w porównaniu ze znieczuleniem normotensyjnym.

U młodych, zdrowych osób dorosłych znieczulenie propofolem powoduje ograniczone obniżenie ciśnienia krwi i zmniejsza CBF o około 50% poprzez zmniejszenie aktywności neuronów. Zwiększenie MAP z około 80 do 100 mmHg podczas znieczulenia propofolem nie wpływa na CBF, ale nie wiadomo, czy można zwiększyć CBF poprzez zwiększenie MAP z około 60 do 80 mmHg. Wydaje się, że propofol utrzymuje autoregulację mózgową, ale nie wiadomo, czy wpływa na niższy poziom autoregulacji mózgowej. Tętnica szyjna wewnętrzna dostarcza większość CBF i rozszerza się podczas umiarkowanego niedociśnienia z zachowanym przepływem krwi, co wskazuje, że naczynie to bierze udział w autoregulacji mózgowej. Ponadto centralna objętość krwi i pojemność minutowa serca mogą być ważnymi czynnikami dla utrzymania CBF.

Badaniem zostanie objętych trzydziestu pacjentów planowanych do dużych operacji brzusznych w znieczuleniu propofolem-remifentanylem połączonym ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. Przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej zostanie oceniony na szyi za pomocą ultrasonografii dupleksowej. Badanie zostanie przeprowadzone godzinę po rozpoczęciu zabiegu i trwa około pół godziny. W badaniu MAP ustala się farmakologicznie na 80-85, 70-75 i 60-65 mmHg przez krótki czas w losowej kolejności. Poziom 60-65 mmHg odpowiada poziomowi, na którym utrzymuje się MAP w praktyce klinicznej. Kontrola MAP polega na dożylnym wlewie noradrenaliny, agonisty receptorów α- i β-adrenergicznych.

Cel Celem pracy jest ocena, czy przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej zwiększa się przy utrzymywaniu MAP na wyższym poziomie niż stosowany w praktyce klinicznej. Ponadto oceniamy, czy można wykryć dolną granicę autoregulacji mózgowej, porównując nachylenia regresji liniowej przepływu krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej i MAP przy ocenach, gdy MAP wynosi 60-65 i 70-75 mmHg, a gdy MAP wynosi 70-75 i 80-85 mmHg.

hipotezy

• Przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest większy, gdy MAP wynosi 80-85 mmHg w porównaniu z MAP 60-65 mmHg.
• Przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest większy, gdy MAP wynosi 70-75 mmHg w porównaniu z MAP 60-65 mmHg.
• Przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest wyższy, gdy MAP wynosi 80-85 mmHg w porównaniu z MAP 70-75 mmHg.
• Nachylenie regresji liniowej między zmianami MAP a przepływem krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej jest większe dla ocen przy MAP 70-75 i 60-65 mmHg niż dla ocen przy MAP 80-85 i 70-75 mmHg.

Metodyka Badanie jest jednoośrodkowym, prospektywnym badaniem kohortowym trzydziestu kolejnych pacjentów planowanych do dużych operacji jamy brzusznej w znieczuleniu propofolem. W przypadku odwołania operacji lub zastosowania znieczulenia gazowego pacjent zostanie wykluczony, a pacjenci wykluczeni zostaną zastąpieni. Oczekuje się, że liczba osób, które porzucą naukę, wyniesie od zera do pięciu pacjentów. Pacjenci będą rekrutowani dzień przed operacją, kiedy to tętnica szyjna wewnętrzna zostanie oceniona za pomocą ultradźwięków. W przypadku braku możliwości wizualizacji naczynia, np. ze względu na wysokie położenie rozwidlenia tętnicy szyjnej pacjent nie będzie mógł uczestniczyć w badaniu.

Znieczulenie i operacja są zgodne z praktyką kliniczną. Znieczulenie jest wywoływane przez propofol i podtrzymywane przez propofol i remifentanyl. Cewnik zewnątrzoponowy w klatce piersiowej umieszcza się w Th8/9 lub Th9/10 i przed operacją rozpoczyna się znieczulenie zewnątrzoponowe przez wlew 0,5% bupiwakainy, 5 ml/godz. i bolus 15 mg bupiwakainy, powtarzany co godzinę. Objętość wyrzutową optymalizuje się po indukcji znieczulenia przez wielokrotne podanie 250 ml 5% albuminy ludzkiej, aż do zwiększenia objętości wyrzutowej poniżej 10%, a optymalizację objętości powtarza się w przypadku utrzymującego się zmniejszenia objętości wyrzutowej o więcej niż 10%. Wlew noradrenaliny (0,6 µg/kg*ml) rozpoczyna się po indukcji znieczulenia, aby utrzymać MAP powyżej 60 mmHg i uniknąć optymalizacji objętości przy rozszerzonym krążeniu.

Rozwój tak zwanego zespołu trakcji krezkowej może wpływać na MAP w pierwszej godzinie poważnej operacji brzusznej. Zatem badanie prowadzi się od 60 min po nacięciu i trwa około pół godziny. Znieczulenie zmniejsza MAP, ale zmniejszenie to różni się u poszczególnych pacjentów i zależy od podawania propofolu, remifentanylu i znieczulenia zewnątrzoponowego, stanu nawodnienia, stymulacji chirurgicznej itp. Rozpoczęcie badania zostaje przesunięte do czasu wyleczenia lub zakończenia większego krwawienia, transfuzji lub optymalizacji objętości. Przed rozpoczęciem badania szybkość wlewu propofolu i remifentanylu musi być stała przez co najmniej 10 minut, a od ostatniego bolusa bupiwakainy musi upłynąć co najmniej 15 minut, ponieważ zmiany znieczulenia mogą dotyczyć zarówno mózgu, jak i ośrodkowego hemodynamika. W przypadku zmiany wlewu propofolu lub remifentanylu lub podania bolusa bupiwakainy w trakcie badania, eksperyment przerywa się, a badanie wznawia się po ustabilizowaniu się znieczulenia przez 10 min. Eksperyment można wznowić tylko raz i używane są tylko dane z ostatniej próby z największą liczbą ocen.

W eksperymencie MAP jest czasowo ustawiany na 80-85, 70-75 i 60-65 mmHg przez dostosowanie wlewu noradrenaliny. Kolejność ocen jest losowana poprzez losowanie koperty tuż przed rozpoczęciem eksperymentu. Noradrenalina działa krótko i nie ma bezpośredniego wpływu na CBF. Eksperyment trwa około 30 minut, aż do przeprowadzenia ocen na trzech poziomach MAP. Jeśli MAP nie spadnie do 60-65 mmHg po zatrzymaniu wlewu noradrenaliny, nie przeprowadza się tej oceny, ale spodziewamy się, że będzie to miało miejsce tylko u nielicznych pacjentów. W praktyce klinicznej noradrenalina jest stosowana do utrzymania MAP > 60 mmHg. Badanie nie jest badaniem produktów leczniczych, ponieważ noradrenalina jest wykorzystywana jako narzędzie do kontrolowania MAP.

Noradrenalinę podaje się przez żyłę centralną lub duży cewnik obwodowy za pomocą elektronicznej pompy infuzyjnej, a prędkość wlewu reguluje się powoli, aż do osiągnięcia poziomu MAP. Noradrenalina działa już po 1-2 minutach od podania, a efekt utrzymuje się tylko przez kilka minut. Gdy MAP był stabilny na pożądanym poziomie przez co najmniej 3 minuty, pomiary przeprowadza się przez kolejne 2 minuty. Po zakończeniu badania kontrola MAP będzie zgodna z praktyką kliniczną. Uważamy, że krótkotrwały wzrost MAP do 80-85 mmHg nie zwiększa ryzyka.

Pomiary Ciśnienie tętnicze i ośrodkowe ciśnienie żylne określa się inwazyjnie, podczas gdy objętość wyrzutową, pojemność minutową serca i całkowity opór obwodowy ocenia się przez zmodyfikowaną analizę konturu tętna krzywej ciśnienia tętniczego (Nexfin, BMEYE, Holandia). Utlenowanie mięśni mózgowych i bicepsów ocenia się za pomocą spektroskopii w bliskiej podczerwieni (INVOS 5100C, Somanetics, Troy, MI, USA). Głębokość znieczulenia oceniana jest za pomocą Bispectral Index (BIS Complete Monitoring Systems, Covidien, USA).

Przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej ocenia się jednostronnie na szyi za pomocą ultrasonografii dupleksowej (Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina). Oceny dokonuje się w przekroju podłużnym co najmniej 1,5 cm dystalnie od rozwidlenia tętnicy szyjnej z głową obróconą o około 30⁰ w stronę przeciwną. W celu ograniczenia wpływu wentylacji na każdym poziomie MAP wykonuje się trzy zapisy trwające około 15-20 s i podaje średnią. Stosowana jest częstotliwość 8-12 MHz, a wzmocnienie jest ustawione tak wysoko, jak to możliwe, przy czym światło naczynia jest wolne od echa. Ustawienia ultradźwięków nie są zmieniane podczas badania. Średnicę ocenia się za pomocą automatycznego oprogramowania do śledzenia ściany naczynia (Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, USA). Czasowa maksymalna prędkość przepływu z korekcją kątową (TAVMAX) jest oceniana za pomocą Dopplera fali impulsowej pod kątem naświetlania ≤ 60º. TAVMAX odpowiada dwukrotności średniej prędkości krwi, a przepływ krwi wynosi: 0,125*60*TAVMAX*π*średnica^2. Pobiera się próbki krwi tętniczej i żyły centralnej do analizy gazowej, a przepływ krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej koryguje się pod kątem zmian w PaCO2, stosując współczynnik 3%/mmHg.

Statystyka Wielkość próby: Minimalna klinicznie istotna różnica w przepływie krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej między ocenami przy MAP 60-65 i 80-85 mmHg jest uważana za 10%, ponieważ oceny z wykorzystaniem spektroskopii w bliskiej podczerwieni wskazują, że śródoperacyjne odtlenienie mózgu > 10% wiąże na pooperacyjne funkcje poznawcze.

Obliczenia mocy wykazały, że co najmniej 18 pacjentów było potrzebnych do wykrycia różnicy w przepływie krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej o 10% odpowiadającej 19 ml/min przy założeniu odchylenia standardowego dla zmiany 27 ml/min (niepublikowane wyniki z badania „Cerebral Przepływ krwi podczas znieczulenia propofolem” NCT02951273), aby uzyskać poziom istotności 5% i moc 80%. Planujemy objąć 30 pacjentów.