A vérnyomás hatása az agyi véráramlásra propofol érzéstelenítés alatt (CA)

Háttér A propofol érzéstelenítés csökkenti az agyi véráramlást (CBF) és az átlagos artériás nyomást (MAP), de nem világos, hogy a CBF csökkenését kihangsúlyozza-e a hipotenzió. Általában úgy tartják, hogy az agyi autoreguláció fenntartja a CBF-et, ha a MAP 60-150 Hgmm között van. Ezért vazoaktív gyógyszert kell beadni, ha a MAP körülbelül 60 Hgmm alá csökken.

Vitatott, hogy létezik-e fennsík az agyi autoregulációban. Így a középső agyi artéria vérsebessége (MCA Vmean), mint a CBF indexe, a MAP-hoz kapcsolódik a MAP körülbelül 40-125 Hgmm közötti farmakológiai változásai során. Hasonlóképpen, a CBF-re hatással vannak a MAP 40-80 Hgmm közötti farmakológiai változásai propofol érzéstelenítésben végzett hypothermiás cardiopulmonalis bypass műtét során. Az artériás hipertónia megemelheti az agyi autoreguláció alsó határát, amely vérnyomáscsökkentő kezeléssel mérsékelhető.

A kognitív diszfunkció és a delírium gyakori nagy műtétek után, különösen időseknél, és összefüggésben állhat a hipotenzióval és az agyi hypoperfúzióval. Ezenkívül a hipotenzív érzéstelenítés a neuronális károsodás markereinek növekedésével jár, de a vizsgálatok túl kicsik voltak ahhoz, hogy bármilyen különbséget észleljenek a hipotenzív érzéstelenítést követő kognitív diszfunkció előfordulási gyakoriságában a normotenzív érzéstelenítéshez képest.

Fiatal egészséges felnőtteknél a propofol érzéstelenítés korlátozott vérnyomáscsökkenést okoz, és az idegsejtek aktivitásának csökkenése révén körülbelül 50%-kal csökkenti a CBF-et. A MAP körülbelül 80-ról 100 Hgmm-ről történő növekedése propofol érzéstelenítés során nem befolyásolja a CBF-et, de nem ismert, hogy a CBF növelhető-e a MAP körülbelül 60-ról 80 Hgmm-re történő emelésével. Úgy tűnik, hogy a propofol fenntartja az agyi autoregulációt, de nem ismert, hogy az agyi autoreguláció alacsonyabb szintjét érinti-e. A belső nyaki artéria látja el a CBF nagy részét, és mérsékelt hipotenzió esetén kitágul, fenntartott véráramlás mellett, ami azt jelzi, hogy az ér hozzájárul az agyi autoregulációhoz. Ezenkívül a központi vértérfogat és a perctérfogat fontos tényezők lehetnek a CBF fenntartásához.

A vizsgálatban harminc olyan beteget vonnak be, akiket nagy hasi műtétre terveznek propofol-remifentanil érzéstelenítéssel kombinálva epidurális fájdalomcsillapítással. A nyaki verőér belső véráramlását duplex ultrahanggal értékelik a nyakon. A vizsgálatot a műtét kezdete után egy órával végzik el, és körülbelül fél óráig tart. A vizsgálat során a MAP-ot farmakológiailag 80-85, 70-75 és 60-65 Hgmm-re állítják be rövid időre, véletlenszerű sorrendben. A 60-65 Hgmm-es szint megfelel annak a szintnek, amelyen a MAP-ot a klinikai gyakorlatban tartják. A MAP szabályozása noradrenalin, egy α- és β-adrenerg agonista intravénás infúzióval történik.

Célkitűzés A vizsgálat célja annak értékelése, hogy a MAP a klinikai gyakorlatban használtnál magasabb szinten tartása javítja-e a carotis artéria belső véráramlását. Továbbá azt értékeljük, hogy kimutatható-e az agyi autoreguláció alsó határa a carotis artéria belső véráramlásának és a MAP lineáris regressziójának meredekségének összehasonlításával, amikor a MAP 60-65 és 70-75 Hgmm, illetve amikor a MAP 70-75 és 80-85 Hgmm.

Hipotézisek

• A nyaki verőér belső véráramlása magasabb, ha a MAP 80-85 Hgmm, szemben a 60-65 Hgmm-es MAP értékkel.
• A nyaki verőér belső véráramlása magasabb, ha a MAP 70-75 Hgmm, összehasonlítva a 60-65 Hgmm MAP értékkel.
• A carotis artéria belső véráramlása magasabb, ha a MAP 80-85 Hgmm, szemben a 70-75 Hgmm MAP értékkel.
• A MAP változása és a carotis artéria belső véráramlása közötti lineáris regresszió meredeksége nagyobb a 70-75 Hgmm és 60-65 Hgmm MAP mellett, mint a 80-85 és 70-75 Hgmm-es MAP esetén.

Módszerek A tanulmány egyközpontos, prospektív kohorsz vizsgálat harminc egymást követő, nagy hasi műtétre tervezett, propofol érzéstelenítésben végzett beteg bevonásával. Abban az esetben, ha a műtétet lemondják, vagy gázérzéstelenítést alkalmaznak, a beteg kizárásra kerül, és a kizárt betegeket pótolják. A lemorzsolódások száma várhatóan nulla és öt között lesz. A betegeket a műtét előtti napon toborozzák, ekkor ultrahanggal értékelik a nyaki artériát. Abban az esetben, ha az ér nem vizualizálható, pl. a carotis bifurkáció magas lokalizációja miatt a beteg nem tud részt venni a vizsgálatban.

Az érzéstelenítés és a műtét a klinikai gyakorlat szerint történik. Az érzéstelenítést propofol váltja ki, és propofol és remifentanil tartja fenn. Th8/9 vagy Th9/10 mellkasi epidurális katétert helyeznek el, és a műtét előtt epidurális érzéstelenítést indítanak 0,5%-os, 5 ml/óra bupivakain infúzióval. és bolus 15 mg bupivakaint, amelyet óránként ismételnek. A lökettérfogat az érzéstelenítés indukálása után 250 ml 5%-os humán albumin ismételt beadásával optimalizálódik, amíg a lökettérfogat növekedése nem éri el 10%-ot. A noradrenalin infúziót (0,6 µg/kg*ml) az érzéstelenítés beindítása után kezdik meg, hogy a MAP értéke 60 Hgmm felett maradjon, és elkerülhető legyen a térfogat optimalizálása, ha a keringés kitágult.

Az úgynevezett mesenterialis traction szindróma kialakulása a MAP-ot érintheti a nagyobb hasi műtét első órájában. Így a vizsgálatot a bemetszés után 60 perccel végezzük, és körülbelül fél óráig tart. Az érzéstelenítés csökkenti a MAP-ot, de a csökkenés betegenként változó, és befolyásolja a propofol, a remifentanil és az epidurális érzéstelenítés, a folyadékállapot és a műtéti stimuláció stb. A vizsgálat megkezdését elhalasztják mindaddig, amíg bármilyen nagyobb vérzést, transzfúziót vagy térfogat-optimalizálást nem kezelnek vagy befejeznek. A vizsgálat megkezdése előtt a propofol és a remifentanil infúziós sebességének állandónak kell lennie legalább 10 percig, és legalább 15 percnek kell eltelnie a bupivakain utolsó bolus dózisa óta, mivel az érzéstelenítésben bekövetkezett bármilyen változás hatással lehet az agyi és a központi idegrendszerre. hemodinamika. Abban az esetben, ha a propofol vagy remifentanil infúzióját megváltoztatják vagy bolus bupivakaint adnak be a vizsgálat során, a kísérletet leállítják, és a vizsgálatot újraindítják, ha az érzéstelenítés 10 percig stabil. A kísérletet csak egyszer lehet újraindítani, és csak az utolsó, legtöbb értékelést tartalmazó kísérlet adatait használják fel.

A kísérletben a MAP-ot átmenetileg 80-85, 70-75 és 60-65 Hgmm-re állítják be a noradrenalin infúzió beállításával. Az értékelések sorrendjét úgy véletlenszerűvé teszik, hogy közvetlenül a kísérlet megkezdése előtt egy borítékot rajzolnak. A noradrenalin rövid ideig tart, és nincs közvetlen hatása a CBF-re. A kísérlet körülbelül 30 percig tart, amíg a MAP három szintjén el nem végeznek értékeléseket. Ha a MAP nem csökken 60-65 Hgmm-re a noradrenalin infúzió leállításával, akkor ezt az értékelést nem végzik el, de várhatóan ez csak néhány beteg esetében lesz így. A klinikai gyakorlatban a noradrenalint használják a MAP > 60 Hgmm-nél tartására. A tanulmány nem gyógyszerkészítmények vizsgálata, mivel a noradrenalint a MAP szabályozásának eszközeként használják.

A noradrenalin beadása központi vénás vagy nagy perifériás katéterrel történik, elektronikus infúziós pumpával, és az infúzió sebességét lassan állítják be, amíg el nem érik a MAP szintjét. A noradrenalin a beadást követően 1-2 percen belül fejti ki hatását, és csak néhány percig tart. Ha a MAP legalább 3 percig stabil a kívánt szinten, a következő 2 percben méréseket kell végezni. Amikor a vizsgálat befejeződött, a MAP ellenőrzése a klinikai gyakorlat szerint történik. Úgy gondoljuk, hogy a MAP rövid távú 80-85 Hgmm-re történő emelése nem növeli a kockázatot.

Mérések Az artériás és a centrális vénás nyomást invazív módon határozzák meg, míg a lökettérfogatot, a perctérfogatot és a teljes perifériás ellenállást az artériás nyomásgörbe módosított pulzus-kontúr elemzésével értékelik (Nexfin, BMEYE, Holland). Az agy és a bicepsz izom oxigénellátását közeli infravörös spektroszkópiával (INVOS 5100C, Somanetics, Troy, MI, USA) értékeljük. Az érzéstelenítés mélységét a Bispectral Index (BIS Complete Monitoring Systems, Covidien, USA) határozza meg.

A nyaki verőér belső véráramlását egyoldalúan értékelik a nyakon duplex ultrahang segítségével (Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina). Az értékelés a hosszmetszetben legalább 1,5 cm-rel távolabb van a nyaki nyaki elágazástól, a fej körülbelül 30°-kal az ellenoldalra fordítva. A szellőztetés hatásának korlátozása érdekében három, körülbelül 15-20 másodperces felvételt végeznek a MAP minden szintjén, és az átlagot jelentik. A rendszer 8-12 MHz frekvenciát használ, és az erősítést a lehető legmagasabbra állítja, miközben az ér lumenje visszhangmentes. Az ultrahangos beállítások nem változnak a vizsgálat során. Az átmérőt az érfal nyomon követésére szolgáló automatikus szoftver segítségével határozzák meg (Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, USA). A szögkorrigált idő maximális áramlási sebességét (TAVMAX) impulzushullámú Doppler segítségével értékeljük ki ≤ 60º besugárzási szögnél. A TAVMAX az átlagos vérsebesség kétszeresének felel meg, a véráramlás pedig: 0,125*60*TAVMAX*π*átmérő^2. Artériás és centrális vénás vérmintát vesznek gázelemzés céljából, és a nyaki verőér belső véráramlását a PaCO2 változásaira 3%/Hgmm tényezővel korrigálják.

Statisztikák A vizsgálat mérete: A 60-65 és 80-85 Hgmm-es MAP-értékek közötti minimális klinikailag jelentős különbség a nyaki verőér belső véráramlásában 10%-nak tekinthető, mivel a közeli infravörös spektroszkópiával végzett értékelések azt jelzik, hogy a betegek > 10%-ának intraoperatív agyi deoxigenációja. a posztoperatív kognitív funkciókhoz.

Egy teljesítményszámítás azt mutatta, hogy legalább 18 betegnek kellett 10%-os eltérést kimutatnia a nyaki verőér belső véráramlásában, ami 19 ml/percnek felel meg, 27 ml/perc eltérést feltételezve (a "Cerebral" című tanulmány nem publikált eredményei Véráramlás propofol anesztézia alatt" NCT02951273), hogy 5%-os szignifikanciaszintet és 80%-os teljesítményt kapjunk. 30 beteg bevonását tervezzük.