Verenpaineen vaikutus aivojen verenkiertoon propofoli-anestesian aikana (CA)

Tausta Propofoli-anestesia vähentää aivojen verenvirtausta (CBF) ja keskimääräistä valtimopainetta (MAP), mutta on epäselvää, korostaako hypotensio CBF:n laskua. Aivojen autoregulaation katsotaan yleensä ylläpitävän CBF:ää, kun MAP on välillä 60-150 mmHg. Siksi vasoaktiivista lääkitystä annetaan, jos MAP laskee alle noin 60 mmHg:n.

On kiistanalaista, onko aivojen autoregulaatiolle tasanne. Siten keskimmäinen aivovaltimon verennopeus (MCA Vmean) CBF:n indeksinä liittyy MAP:iin MAP:n farmakologisten muutosten aikana noin 40-125 mmHg. Samoin CBF:ään vaikuttavat MAP:n farmakologiset muutokset välillä 40-80 mmHg hypotermisen kardiopulmonaarisen ohitusleikkauksen aikana propofoli-anestesiassa. Verenpainetauti voi nostaa aivojen autoregulaation alarajaa, jota voidaan lieventää verenpainetta alentavalla hoidolla.

Kognitiivinen toimintahäiriö ja delirium ovat yleisiä suurten leikkausten jälkeen, erityisesti vanhuksilla, ja ne voivat liittyä hypotensioon ja aivojen hypoperfuusioon. Lisäksi hypotensiivinen anestesia liittyy hermosolujen vaurioiden markkerien lisääntymiseen, mutta tutkimukset ovat olleet liian pieniä havaitakseen mitään eroa verenpaineen jälkeisen kognitiivisen toimintahäiriön esiintyvyydestä normotensiiviseen anestesiaan verrattuna.

Nuorilla terveillä aikuisilla propofolianestesia aiheuttaa rajoitetun verenpaineen laskun ja vähentää CBF:tä noin 50 %, koska hermosolujen aktiivisuus vähenee. MAP:n nousu noin 80:stä 100 mmHg:iin propofoli-anestesian aikana ei vaikuta CBF:ään, mutta ei tiedetä, voidaanko CBF:ää lisätä MAP:n nostamisella noin 60:stä 80 mmHg:iin. Propofoli näyttää ylläpitävän aivojen autosäätelyä, mutta ei tiedetä, vaikuttaako aivojen autosäätelyn alempi taso. Sisäinen kaulavaltimo toimittaa suurimman osan CBF:stä ja laajenee kohtalaisen hypotension aikana verenvirtauksen ollessa yllä, mikä osoittaa, että suoni myötävaikuttaa aivojen autoregulaatioon. Lisäksi keskusveren tilavuus ja sydämen minuuttitilavuus voivat olla tärkeitä tekijöitä CBF:n ylläpitämisessä.

Tutkimukseen osallistuu 30 potilasta, joille on suunniteltu suuri vatsaleikkaus propofoli-remifentaniili-anestesiassa yhdistettynä epiduraalikivun hoitoon. Kaulavaltimon sisäinen verenvirtaus arvioidaan kaulassa duplex-ultraäänellä. Tutkimus tehdään tunnin kuluttua leikkauksen alkamisesta ja kestää noin puoli tuntia. Tutkimuksessa MAP asetetaan farmakologisesti 80-85, 70-75 ja 60-65 mmHg lyhyeksi ajaksi satunnaisessa järjestyksessä. Taso 60-65 mmHg vastaa tasoa, jolla MAP säilyy kliinisessä käytännössä. MAP:n hallinta tapahtuu noradrenaliinin, α- ja β-adrenergisen agonistin, suonensisäisellä infuusiolla.

Tavoite Tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, lisääntyykö sisäinen kaulavaltimon verenvirtaus pitämällä MAP korkeammalla kuin kliinisessä käytännössä. Lisäksi arvioimme, voidaanko aivojen autoregulaation alaraja havaita vertaamalla sisäisen kaulavaltimon verenvirtauksen ja MAP:n lineaarisen regression jyrkkyyttä arvioinneissa, kun MAP on 60-65 ja 70-75 mmHg ja kun MAP on 70-75 ja 80-85 mmHg.

Hypoteesit

• Kaulavaltimon sisäinen verenvirtaus on korkeampi, kun MAP on 80-85 mmHg verrattuna MAP-arvoon 60-65 mmHg.
• Kaulavaltimon sisäinen verenvirtaus on korkeampi, kun MAP on 70-75 mmHg verrattuna MAP-arvoon 60-65 mmHg.
• Kaulavaltimon sisäinen verenvirtaus on korkeampi, kun MAP on 80-85 mmHg verrattuna MAP-arvoon 70-75 mmHg.
• Lineaarisen regression kaltevuus MAP-muutosten ja kaulavaltimon sisäisen verenvirtauksen välillä on suurempi arvioinneissa MAP-arvoilla 70-75 ja 60-65 mmHg kuin arvioinneissa MAP-arvoilla 80-85 ja 70-75 mmHg.

Menetelmät Tutkimus on yhden keskuksen prospektiivinen kohorttitutkimus, jossa on kolmekymmentä peräkkäistä potilasta, joille on suunniteltu suuri vatsaleikkaus propofoli-anestesiassa. Jos leikkaus perutaan tai jos käytetään kaasupuudutusta, potilas suljetaan pois ja poissuljetut potilaat korvataan. Poistuneiden määrän odotetaan olevan nollasta viiteen potilasta. Potilaat rekrytoidaan leikkausta edeltävänä päivänä, jolloin sisäinen kaulavaltimo arvioidaan ultraäänellä. Jos suonia ei voida visualisoida, esim. kaulavaltimon haarautuman korkean sijainnin vuoksi potilas ei voi osallistua tutkimukseen.

Anestesia ja leikkaus ovat kliinisen käytännön mukaisia. Anestesian indusoi propofoli ja ylläpitää propofoli ja remifentaniili. Rintakehän epiduraalikatetri asetetaan kohtaan Th8/9 tai Th9/10 ja epiduraalipuudutus aloitetaan ennen leikkausta bupivakaiini-infuusiolla 0,5 %, 5 ml/h. ja bolus 15 mg bupivakaiinia, joka toistetaan tunnin välein. Aivohalvauksen tilavuus optimoidaan anestesian induktion jälkeen antamalla toistuvasti 250 ml 5 % ihmisen albumiinia, kunnes aivohalvauksen tilavuus on alle 10 %, ja tilavuuden optimointi toistetaan, jos aivohalvauksen tilavuus vähenee jatkuvasti yli 10 %. Noradrenaliini-infuusio (0,6 µg/kg*ml) aloitetaan anestesian induktion jälkeen, jotta MAP pysyy yli 60 mmHg:ssa ja tilavuuden optimoinnin välttämiseksi verenkierron laajentuessa.

Ns. suoliliepeen vetooireyhtymän kehittyminen voi vaikuttaa MAP:iin suuren vatsaleikkauksen ensimmäisen tunnin aikana. Siten tutkimus suoritetaan 60 minuutin kuluttua viillosta ja kestää noin puoli tuntia. Anestesia vähentää MAP:ta, mutta väheneminen vaihtelee potilaiden välillä, ja siihen vaikuttavat propofolin, remifentaniilin ja epiduraalipuudutuksen antaminen, nestetila ja kirurginen stimulaatio jne. Tutkimuksen aloitusta lykätään, kunnes suurempi verenvuoto, verensiirto tai tilavuuden optimointi on hoidettu tai saatu päätökseen. Ennen tutkimuksen aloittamista propofolin ja remifentaniilin infuusionopeuden on täytynyt olla vakio vähintään 10 minuutin ajan ja vähintään 15 minuuttia viimeisestä bupivakaiinin bolusannoksesta, koska anestesian muutokset voivat vaikuttaa sekä aivo- että keskushermostoon. hemodynamiikka. Jos propofoli- tai remifentaniili-infuusiota muutetaan tai annetaan bolusbupivakaiinia tutkimuksen aikana, koe keskeytetään ja tutkimus aloitetaan uudelleen, kun anestesia on pysynyt vakaana 10 minuuttia. Kokeilu voidaan aloittaa uudelleen vain kerran, ja siinä käytetään vain tietoja viimeisestä kokeesta, jossa on eniten arvioita.

Kokeessa MAP asetetaan väliaikaisesti arvoon 80-85, 70-75 ja 60-65 mmHg säätämällä noradrenaliini-infuusiota. Arviointijärjestys satunnaistetaan piirtämällä kirjekuori juuri ennen kokeen alkua. Noradrenaliini on lyhytkestoinen, eikä sillä ole suoraa vaikutusta CBF:ään. Koe kestää noin 30 minuuttia, kunnes arvioinnit on suoritettu MAP:n kolmella tasolla. Jos MAP ei laske 60-65 mmHg:iin keskeyttämällä noradrenaliini-infuusion, tätä arviointia ei tehdä, mutta odotamme, että näin tapahtuu vain muutamilla potilailla. Kliinisessä käytännössä noradrenaliinia käytetään pitämään MAP > 60 mmHg. Tutkimus ei ole lääketutkimus, sillä noradrenaliinia käytetään MAP:n hallintaan.

Noradrenaliini annostellaan keskuslaskimon tai suuren perifeerisen katetrin avulla käyttäen elektronista infuusiopumppua, ja infuusionopeutta säädetään hitaasti, kunnes MAP-taso saavutetaan. Noradrenaliini vaikuttaa 1-2 minuutin kuluessa annosta ja vaikutus kestää vain muutaman minuutin. Kun MAP on pysynyt vakaana halutulla tasolla vähintään 3 minuuttia, mittaukset suoritetaan seuraavan 2 minuutin aikana. Kun tutkimus on valmis, MAP:n hallinta tapahtuu kliinisen käytännön mukaisesti. Katsomme, ettei MAP:n lyhytaikainen nousu 80–85 mmHg:iin lisää riskiä.

Mittaukset Valtimo- ja keskuslaskimopaine määritetään invasiivisesti, kun taas iskutilavuus, sydämen minuuttitilavuus ja perifeerinen kokonaisvastus arvioidaan valtimopainekäyrän modifioidulla pulssikäyräanalyysillä (Nexfin, BMEYE, Holland). Aivo- ja hauislihasten hapetus arvioidaan käyttämällä lähi-infrapunaspektroskopiaa (INVOS 5100C, Somanetics, Troy, MI, USA). Anestesian syvyys arvioidaan Bispectral Indexillä (BIS Complete Monitoring Systems, Covidien, USA).

Kaulavaltimon sisäinen verenvirtaus arvioidaan yksipuolisesti kaulassa käyttämällä kaksisuuntaista ultraääntä (Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina). Arviointi on pitkittäisleikkauksessa vähintään 1,5 cm distaalisesti kaulavaltimon haarautumasta pään ollessa käännettynä noin 30⁰ kontralateraaliselle puolelle. Ilmanvaihdon vaikutuksen rajoittamiseksi kullekin MAP-tasolle tehdään kolme noin 15-20 sekunnin mittaista tallennusta ja keskiarvo raportoidaan. Taajuutta käytetään 8-12 MHz ja vahvistus asetetaan mahdollisimman suureksi verisuonen luumenin ollessa kaikuton. Ultraäänisäätöjä ei muuteta tutkimuksen aikana. Halkaisija määritetään käyttämällä automaattista ohjelmistoa suonen seinämän seuraamiseksi (Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, USA). Kulmakorjattu aikamaksimivirtausnopeus (TAVMAX) arvioidaan pulssiaalto-Doppleria käyttäen insonaatiokulmassa ≤ 60º. TAVMAX vastaa kaksinkertaista keskimääräistä veren nopeutta ja veren virtaus on: 0,125*60*TAVMAX*π*halkaisija^2. Valtimo- ja keskuslaskimoverestä otetaan näyte kaasuanalyysiä varten ja kaulavaltimon sisäinen verenvirtaus korjataan PaCO2:n muutosten suhteen käyttämällä tekijää 3 %/mmHg.

Tilastot Kokeen koko: Kliinisesti tärkeän pienen eron sisäisessä kaulavaltimon verenvirtauksessa MAP 60-65 ja 80-85 mmHg arvioiden välillä katsotaan olevan 10 %, koska lähi-infrapunaspektroskopialla tehdyt arvioinnit osoittavat, että leikkauksensisäinen aivohappipoisto yli 10 %:lla. leikkauksen jälkeiseen kognitiiviseen toimintaan.

Teholaskenta osoitti, että vähintään 18 potilasta vaadittiin havaitsemaan 10 %:n ero kaulavaltimon sisäisessä verenvirtauksessa, mikä vastaa 19 ml/min, olettaen 27 ml/min muutoksen keskihajonnan (julkaisemattomat tulokset tutkimuksesta "Cerebral" Verenvirtaus propofolianestesian aikana" NCT02951273) 5 %:n merkitsevyystason ja 80 %:n tehon saamiseksi. Suunnittelemme mukaan 30 potilasta.