El efecto de la presión arterial sobre el flujo sanguíneo cerebral durante la anestesia con propofol (CA)

Antecedentes La anestesia con propofol reduce el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la presión arterial media (PAM), pero no está claro si la disminución del FSC se ve acentuada por la hipotensión. Generalmente se considera que la autorregulación cerebral mantiene el FSC cuando la PAM está entre 60 y 150 mmHg. Por lo tanto, se administra medicación vasoactiva si la PAM desciende por debajo de aproximadamente 60 mmHg.

Es controvertido si existe una meseta para la autorregulación cerebral. Así, la velocidad de la sangre de la arteria cerebral media (MCA Vmean), como un índice de CBF, se asocia con MAP durante cambios farmacológicos en MAP entre aproximadamente 40-125 mmHg. De manera similar, el CBF se ve afectado por cambios farmacológicos en MAP entre 40-80 mmHg durante la cirugía de derivación cardiopulmonar hipotérmica en anestesia con propofol. La hipertensión arterial puede aumentar el límite inferior de la autorregulación cerebral, lo que puede mitigarse con tratamiento antihipertensivo.

La disfunción cognitiva y el delirio son comunes después de una cirugía mayor, particularmente en los ancianos, y pueden estar relacionados con hipotensión e hipoperfusión cerebral. Además, la anestesia hipotensiva se asocia con un aumento en los marcadores de daño neuronal, pero los estudios han sido demasiado pequeños para detectar cualquier diferencia en la incidencia de disfunción cognitiva después de la anestesia hipotensiva en comparación con la anestesia normotensa.

En adultos jóvenes sanos, la anestesia con propofol provoca una reducción limitada de la presión arterial y disminuye el FSC en aproximadamente un 50 % mediante una reducción de la actividad neuronal. Un aumento de la PAM de aproximadamente 80 a 100 mmHg durante la anestesia con propofol no afecta el FSC, pero se desconoce si el FSC puede incrementarse con un aumento de la PAM de aproximadamente 60 a 80 mmHg. Propofol parece mantener la autorregulación cerebral, pero se desconoce si se ve afectado el nivel más bajo de autorregulación cerebral. La arteria carótida interna suministra la mayor parte del CBF y se dilata durante la hipotensión moderada con flujo sanguíneo mantenido, lo que indica que el vaso contribuye a la autorregulación cerebral. Además, el volumen sanguíneo central y el gasto cardíaco pueden ser factores importantes para mantener el FSC.

El estudio incluirá a treinta pacientes programados para cirugía abdominal mayor con anestesia de propofol-remifentanilo combinada con analgesia epidural. El flujo sanguíneo de la arteria carótida interna se evaluará en el cuello mediante ecografía dúplex. El estudio se realizará una hora después del inicio de la cirugía y tiene una duración aproximada de media hora. En el estudio, MAP se establece farmacológicamente en 80-85, 70-75 y 60-65 mmHg durante un período breve en orden aleatorio. El nivel de 60-65 mmHg corresponde al nivel en el que se mantiene la PAM en la práctica clínica. El control de MAP se realiza mediante infusión intravenosa de noradrenalina, un agonista adrenérgico α y β.

Objetivo El propósito del estudio es evaluar si el flujo sanguíneo de la arteria carótida interna aumenta al mantener la PAM en un nivel más alto que el utilizado en la práctica clínica. Además, evaluamos si se puede detectar un límite inferior de autorregulación cerebral comparando las pendientes de regresión lineal del flujo sanguíneo de la arteria carótida interna y la PAM en las evaluaciones cuando la PAM es 60-65 y 70-75 mmHg y cuando la PAM es 70-75 y 80-85 mmHg.

Hipótesis

• El flujo sanguíneo de la arteria carótida interna es mayor cuando la PAM es de 80 a 85 mmHg en comparación con una PAM de 60 a 65 mmHg.
• El flujo sanguíneo de la arteria carótida interna es mayor cuando la PAM es de 70 a 75 mmHg en comparación con una PAM de 60 a 65 mmHg.
• El flujo sanguíneo de la arteria carótida interna es mayor cuando la PAM es de 80 a 85 mmHg en comparación con una PAM de 70 a 75 mmHg.
• La pendiente de regresión lineal entre los cambios en MAP y el flujo sanguíneo de la arteria carótida interna es mayor para las evaluaciones en MAP de 70-75 y 60-65 mmHg que para las evaluaciones en MAP de 80-85 y 70-75 mmHg.

Métodos El estudio es un estudio de cohorte prospectivo de un solo centro de treinta pacientes consecutivos programados para cirugía abdominal mayor en anestesia con propofol. En caso de que se cancele la cirugía, o si se usa anestesia con gas, el paciente será excluido y los pacientes excluidos serán reemplazados. Se espera que el número de abandonos sea de cero a cinco pacientes. Los pacientes serán reclutados el día anterior a la cirugía, momento en el que se evaluará la arteria carótida interna mediante ecografía. En caso de que no se pueda visualizar el buque, p. debido a la alta localización de la bifurcación carotídea, el paciente no podrá participar en el estudio.

La anestesia y la cirugía son de acuerdo a la práctica clínica. La anestesia se induce con propofol y se mantiene con propofol y remifentanilo. Se coloca un catéter epidural torácico en Th8/9 o Th9/10 y se inicia la anestesia epidural antes de la cirugía mediante una infusión de bupivacaína al 0,5%, 5 ml/h. y bolo de 15 mg de bupivacaína que se repite cada hora. El volumen sistólico se optimiza después de la inducción de la anestesia mediante la administración repetida de 250 ml de albúmina humana al 5 % hasta que el aumento del volumen sistólico sea inferior al 10 %, y la optimización del volumen se repite en caso de disminución persistente del volumen sistólico en más del 10 %. La infusión de noradrenalina (0,6 µg/kg*ml) se inicia después de la inducción de la anestesia para mantener la PAM por encima de 60 mmHg y evitar la optimización del volumen cuando la circulación está dilatada.

El desarrollo del llamado síndrome de tracción mesentérica puede afectar a MAP en la primera hora de una cirugía abdominal mayor. Así, el estudio se realiza a partir de los 60 min posteriores a la incisión y tiene una duración aproximada de media hora. La anestesia reduce la PAM, pero la reducción varía entre los pacientes y se ve afectada por la administración de propofol, remifentanilo y anestesia epidural, el estado de los líquidos y la estimulación quirúrgica, etc. El inicio del estudio se pospone hasta que se trate o finalice cualquier sangrado mayor, transfusión u optimización de volumen. Antes del inicio del estudio, la velocidad de infusión de propofol y remifentanilo debe haber sido constante durante al menos 10 min, y deben haber transcurrido al menos 15 min desde el último bolo de bupivacaína, ya que cualquier cambio en la anestesia puede afectar tanto cerebral como central. hemodinámica. En caso de que se cambie la infusión de propofol o remifentanilo o se administre bupivacaína en bolo durante el estudio, se detiene el experimento y se reinicia el estudio cuando la anestesia se ha mantenido estable durante 10 min. El experimento solo se puede reiniciar una vez y solo se utilizan los datos de la última prueba con el mayor número de evaluaciones.

En el experimento, MAP se establece temporalmente en 80-85, 70-75 y 60-65 mmHg ajustando la infusión de noradrenalina. El orden de las evaluaciones se aleatoriza dibujando un sobre justo antes del inicio del experimento. La noradrenalina es de corta duración y no tiene un efecto directo sobre el FSC. El experimento dura aproximadamente 30 min hasta que se hayan realizado las evaluaciones en los tres niveles de MAP. Si la PAM no desciende a 60-65 mmHg al detener la infusión de noradrenalina, esta evaluación no se realiza, pero esperamos que este sea el caso solo en unos pocos pacientes. En la práctica clínica se utiliza noradrenalina para mantener PAM > 60 mmHg. El estudio no es una investigación de medicamentos ya que la noradrenalina se utiliza como herramienta para controlar la MAP.

La administración de noradrenalina se realiza mediante un catéter venoso central o periférico grande, utilizando una bomba de infusión electrónica, y la velocidad de infusión se ajusta lentamente hasta alcanzar el nivel de PAM. La noradrenalina es efectiva dentro de 1 a 2 minutos después de la administración y el efecto dura solo unos minutos. Cuando MAP se ha mantenido estable en el nivel deseado durante al menos 3 min, las mediciones se realizan durante los siguientes 2 min. Al finalizar el estudio, el control de la PAM será de acuerdo a la práctica clínica. Consideramos que no existe un aumento del riesgo por un aumento a corto plazo de MAP a 80-85 mmHg.

Mediciones La presión venosa central y arterial se determina de forma invasiva mientras que el volumen sistólico, el gasto cardíaco y la resistencia periférica total se evalúan mediante un análisis de contorno de pulso modificado de la curva de presión arterial (Nexfin, BMEYE, Holanda). La oxigenación del músculo cerebral y del bíceps se evalúa mediante espectroscopia de infrarrojo cercano (INVOS 5100C, Somanetics, Troy, MI, EE. UU.). La profundidad de la anestesia se evalúa mediante Bispectral Index (BIS Complete Monitoring Systems, Covidien, EE. UU.).

El flujo sanguíneo de la arteria carótida interna se evalúa unilateralmente en el cuello mediante ecografía dúplex (Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina). La evaluación es en la sección longitudinal al menos 1,5 cm distal a la bifurcación carotídea con la cabeza girada aproximadamente 30⁰ hacia el lado contralateral. Para limitar la influencia de la ventilación, se realizan tres registros de aproximadamente 15-20 s en cada nivel de PAM y se informa la media. Se utiliza una frecuencia de 8-12 MHz y la ganancia se establece lo más alta posible mientras el lumen del vaso está libre de eco. Los ajustes ultrasónicos no se modifican durante el estudio. El diámetro se evalúa utilizando un software automático para rastrear la pared del vaso (Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, EE. UU.). La velocidad máxima de flujo en el tiempo con corrección de ángulo (TAVMAX) se evalúa mediante Doppler de onda pulsada en un ángulo de insonación ≤ 60º. El TAVMAX corresponde al doble de la velocidad sanguínea media y el flujo sanguíneo es: 0,125*60*TAVMAX*π*diámetro^2. Se toman muestras de sangre arterial y venosa central para el análisis de gases y se corrige el flujo sanguíneo de la arteria carótida interna para cambios en PaCO2 usando un factor de 3%/mmHg.

Estadísticas Tamaño del ensayo: Se considera que la diferencia mínima clínicamente importante en el flujo sanguíneo de la arteria carótida interna entre las evaluaciones en MAP 60-65 y 80-85 mmHg es del 10 %, ya que las evaluaciones mediante espectroscopia de infrarrojo cercano indican que la desoxigenación cerebral intraoperatoria de > 10 % se asocia con a la función cognitiva postoperatoria.

Un cálculo de potencia indicó que se requirieron al menos 18 pacientes para detectar una diferencia en el flujo sanguíneo de la arteria carótida interna del 10 % correspondiente a 19 ml/min suponiendo una desviación estándar para el cambio de 27 ml/min (resultados no publicados del estudio "Cerebral Flujo sanguíneo durante la anestesia con propofol" NCT02951273) para obtener un nivel de significación del 5 % y una potencia del 80 %. Planeamos incluir 30 pacientes.