Влияние артериального давления на мозговой кровоток во время анестезии пропофолом (CA)

Предпосылки Анестезия пропофолом снижает мозговой кровоток (CBF) и среднее артериальное давление (MAP), но неясно, усиливается ли снижение CBF гипотензией. Обычно считается, что церебральная ауторегуляция поддерживает мозговой кровоток, когда среднее артериальное давление находится в пределах 60–150 мм рт. Следовательно, вазоактивные препараты вводят, если среднее артериальное давление снижается примерно до 60 мм рт.

Существует спорный вопрос, существует ли плато для церебральной ауторегуляции. Таким образом, скорость кровотока в средней мозговой артерии (MCA Vmean), как показатель CBF, связана с MAP во время фармакологических изменений MAP приблизительно между 40-125 мм рт.ст. Точно так же на CBF влияют фармакологические изменения MAP между 40-80 мм рт. ст. во время гипотермической операции искусственного кровообращения под анестезией пропофолом. Артериальная гипертензия может повышать нижний предел церебральной ауторегуляции, что может быть смягчено антигипертензивной терапией.

Когнитивная дисфункция и делирий часто возникают после обширных хирургических вмешательств, особенно у пожилых людей, и могут быть связаны с артериальной гипотензией и гипоперфузией головного мозга. Кроме того, гипотензивная анестезия связана с увеличением маркеров повреждения нейронов, но исследований было слишком мало, чтобы обнаружить какие-либо различия в частоте возникновения когнитивной дисфункции после гипотензивной и нормотензивной анестезии.

У молодых здоровых взрослых анестезия пропофолом вызывает ограниченное снижение артериального давления и снижает CBF примерно на 50% за счет снижения активности нейронов. Увеличение среднего артериального давления примерно с 80 до 100 мм рт. ст. во время анестезии пропофолом не влияет на CBF, но неизвестно, может ли CBF увеличиться при увеличении среднего артериального давления примерно с 60 до 80 мм рт. ст. Пропофол, по-видимому, поддерживает церебральную ауторегуляцию, но неизвестно, затрагивается ли более низкий уровень церебральной ауторегуляции. Внутренняя сонная артерия снабжает большую часть CBF и расширяется при умеренной гипотензии с сохраненным кровотоком, что указывает на участие сосуда в церебральной ауторегуляции. Кроме того, центральный объем крови и сердечный выброс могут быть важными факторами для поддержания CBF.

В исследование будут включены 30 пациентов, которым планируется обширная операция на органах брюшной полости, в анестезии пропофолом-ремифентанилом в сочетании с эпидуральной анальгезией. Кровоток внутренней сонной артерии будет оцениваться на шее с помощью дуплексного ультразвукового исследования. Исследование будет проводиться через час после начала операции и длится примерно полчаса. В исследовании среднее артериальное давление устанавливается фармакологически на уровне 80-85, 70-75 и 60-65 мм рт. ст. на короткое время в случайном порядке. Уровень 60-65 мм рт. ст. соответствует уровню, на котором поддерживается среднее АД в клинической практике. Контроль САД осуществляется внутривенным вливанием норадреналина, агониста α- и β-адренорецепторов.

Цель Цель исследования — оценить, увеличивается ли кровоток во внутренней сонной артерии при поддержании среднего артериального давления на более высоком уровне, чем тот, который используется в клинической практике. Далее мы оцениваем, можно ли выявить нижний предел церебральной ауторегуляции, сравнивая наклоны линейной регрессии кровотока по внутренней сонной артерии и САД при оценках при САД 60-65 и 70-75 мм рт.ст. и при САД 70-75. и 80-85 мм рт.ст.

Гипотезы

• Кровоток по внутренней сонной артерии выше при САД 80-85 мм рт.ст. по сравнению с САД 60-65 мм рт.ст.
• Кровоток по внутренней сонной артерии выше при САД 70-75 мм рт.ст. по сравнению с САД 60-65 мм рт.ст.
• Кровоток по внутренней сонной артерии выше при САД 80-85 мм рт.ст. по сравнению с САД 70-75 мм рт.ст.
• Наклон линейной регрессии между изменениями среднего артериального давления и кровотока по внутренней сонной артерии выше при оценках среднего артериального давления 70–75 и 60–65 мм рт. ст., чем при оценках среднего артериального давления 80–85 и 70–75 мм рт. ст.

Методы. Исследование представляет собой одноцентровое проспективное когортное исследование тридцати последовательных пациентов, которым запланирована обширная абдоминальная операция под анестезией пропофолом. В случае отмены операции или при использовании газовой анестезии пациент будет исключен, а исключенные пациенты будут заменены. Ожидается, что число выбывших составит от нуля до пяти пациентов. Пациенты будут набраны за день до операции, во время которой внутренняя сонная артерия будет оценена с помощью ультразвука. В случае, если сосуд не может быть визуализирован, т.е. из-за высокой локализации каротидной бифуркации пациент не сможет участвовать в исследовании.

Анестезия и хирургия в соответствии с клинической практикой. Анестезия индуцируется пропофолом и поддерживается пропофолом и ремифентанилом. Грудной эпидуральный катетер устанавливают в Th8/9 или Th9/10 и перед операцией инициируют эпидуральную анестезию путем инфузии 0,5% бупивакаина, 5 мл/час. и болюс 15 мг бупивакаина, который повторяется каждый час. Ударный объем оптимизируют после индукции анестезии повторным введением 250 мл 5% альбумина человека до тех пор, пока прирост ударного объема не станет менее 10%, и повторяют оптимизацию объема в случае стойкого снижения ударного объема более чем на 10%. Инфузию норадреналина (0,6 мкг/кг*мл) начинают после индукции анестезии для поддержания среднего артериального давления выше 60 мм рт.ст. и во избежание оптимизации объема при дилатации кровообращения.

Развитие так называемого мезентериального тракционного синдрома может повлиять на среднее артериальное давление в первый час обширной абдоминальной операции. Таким образом, исследование проводится с 60 мин после разреза и длится примерно полчаса. Анестезия снижает среднее артериальное давление, но это снижение варьируется у разных пациентов и зависит от введения пропофола, ремифентанила, эпидуральной анестезии, водного статуса, хирургической стимуляции и т. д. Начало исследования откладывается до тех пор, пока не будет обработано или завершено какое-либо более крупное кровотечение, переливание крови или оптимизация объема. Перед началом исследования скорость инфузии пропофола и ремифентанила должна быть постоянной в течение не менее 10 мин, а с момента введения последней болюсной дозы бупивакаина должно пройти не менее 15 мин, так как любые изменения анестезии могут повлиять как на церебральную, так и на центральную анестезию. гемодинамика. В случае изменения инфузии пропофола или ремифентанила или болюсного введения бупивакаина во время исследования эксперимент останавливают и возобновляют исследование, когда анестезия стабилизируется в течение 10 мин. Эксперимент можно перезапустить только один раз, и используются только данные последнего испытания с наибольшим количеством оценок.

В эксперименте САД временно устанавливают на уровне 80–85, 70–75 и 60–65 мм рт. ст., регулируя инфузию норадреналина. Порядок оценок рандомизируется путем рисования конверта непосредственно перед началом эксперимента. Норадреналин действует недолго и не оказывает прямого влияния на CBF. Эксперимент длится примерно 30 минут, пока не будут проведены оценки на трех уровнях MAP. Если среднее артериальное давление не снижается до 60-65 мм рт. ст. при прекращении инфузии норадреналина, эта оценка не проводится, но мы ожидаем, что это произойдет лишь у нескольких пациентов. В клинической практике норадреналин используют для поддержания среднего артериального давления > 60 мм рт.ст. Исследование не является исследованием лекарственных средств, поскольку норадреналин используется в качестве средства контроля САД.

Введение норадреналина осуществляется через центральный венозный или большой периферический катетер с использованием электронного инфузионного насоса, скорость инфузии медленно регулируется до достижения уровня СрАД. Норадреналин эффективен уже через 1-2 мин после введения и длится всего несколько минут. Когда САД остается стабильным на желаемом уровне в течение не менее 3 мин, измерения проводят в течение следующих 2 мин. Когда исследование будет завершено, контроль САД будет осуществляться в соответствии с клинической практикой. Мы считаем, что кратковременное повышение среднего артериального давления до 80–85 мм рт. ст. не увеличивает риск.

Измерения Артериальное и центральное венозное давление определяют инвазивно, в то время как ударный объем, сердечный выброс и общее периферическое сопротивление оценивают с помощью модифицированного пульс-контурного анализа кривой артериального давления (Nexfin, BMEYE, Holland). Оксигенацию церебральных и двуглавых мышц оценивают с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области (INVOS 5100C, Somanetics, Troy, MI, USA). Глубину анестезии оценивают по биспектральному индексу (BIS Complete Monitoring Systems, Covidien, США).

Кровоток внутренней сонной артерии оценивают односторонне на шее с помощью дуплексного ультразвука (Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina). Оценка производится в продольном срезе не менее чем на 1,5 см дистальнее каротидной бифуркации, голова повернута приблизительно на 30⁰ в противоположную сторону. Чтобы ограничить влияние вентиляции, проводят три записи примерно по 15-20 с на каждом уровне среднего артериального давления и сообщают среднее значение. Используется частота 8-12 МГц и устанавливается максимально возможное усиление, пока просвет сосуда не эхогенен. Ультразвуковые настройки не изменены во время исследования. Диаметр оценивают с помощью автоматического программного обеспечения для отслеживания стенки сосуда (Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, USA). Максимальную скорость кровотока с поправкой на угол (TAVMAX) оценивают с помощью импульсно-волновой допплерографии при угле инсонации ≤ 60º. TAVMAX соответствует удвоенной средней скорости кровотока, а кровоток составляет: 0,125*60*TAVMAX*π*диаметр^2. Артериальная и центральная венозная кровь берется для газового анализа, а кровоток во внутренней сонной артерии корректируется с учетом изменений PaCO2 с использованием коэффициента 3%/мм рт.ст.

Статистика Размер исследования. Минимальная клинически значимая разница в кровотоке по внутренней сонной артерии между оценками при MAP 60–65 и 80–85 мм рт. к послеоперационной когнитивной функции.

Расчет мощности показал, что по крайней мере 18 пациентов должны были обнаружить разницу в кровотоке по внутренней сонной артерии на 10%, что соответствует 19 мл/мин при стандартном отклонении для изменения 27 мл/мин (неопубликованные результаты исследования «Церебральный анализ»). Кровоток во время анестезии пропофолом" NCT02951273), чтобы получить уровень значимости 5% и мощность 80%. Мы планируем включить 30 пациентов.