异丙酚麻醉期间血压对脑血流量的影响 (CA)

背景 异丙酚麻醉可降低脑血流量 (CBF) 和平均动脉压 (MAP)，但尚不清楚 CBF 的降低是否因低血压而加重。 当 MAP 在 60-150 mmHg 之间时，大脑自动调节通常被认为可以维持 CBF。 因此，如果 MAP 降至低于约 60 mmHg，则给予血管活性药物。

脑自动调节是否存在平台期是有争议的。 因此，大脑中动脉血流速度 (MCA Vmean) 作为 CBF 的指标，在​​ MAP 的药理学变化期间与 MAP 相关，MAP 在大约 40-125 mmHg 之间。 类似地，在异丙酚麻醉下的低温体外循环手术期间，CBF 会受到 MAP 在 40-80 mmHg 之间的药理学变化的影响。 动脉高血压可能会增加脑自动调节的下限，这可以通过降压治疗来缓解。

认知功能障碍和谵妄在大手术后很常见，尤其是在老年人中，可能与低血压和脑灌注不足有关。 此外，低血压麻醉与神经元损伤标志物的增加有关，但研究规模太小，无法检测与正常血压麻醉相比，低血压麻醉后认知功能障碍发生率的任何差异。

在年轻健康的成年人中，异丙酚麻醉导致血压降低有限，并通过神经元活动减少使 CBF 降低约 50%。 异丙酚麻醉期间 MAP 从大约 80 增加到 100 mmHg 不会影响 CBF，但尚不清楚 CBF 是否可以通过将 MAP 从大约 60 增加到 80 mmHg 而增加。 异丙酚似乎可以维持大脑自动调节，但尚不清楚较低水平的大脑自动调节是否受到影响。 颈内动脉供应大部分 CBF 并在中度低血压期间扩张并保持血流，这表明血管有助于大脑自动调节。 此外，中心血容量和心输出量可能是维持 CBF 的重要因素。

该研究将包括 30 名计划在丙泊酚-瑞芬太尼麻醉联合硬膜外镇痛下进行腹部大手术的患者。 将使用多普勒超声在颈部评估颈内动脉血流。 该研究将在手术开始后一小时进行，持续约半小时。 在该研究中，MAP 在药理学上以随机顺序短时间设置为 80-85、70-75 和 60-65 mmHg。 60-65 mmHg 的水平对应于临床实践中维持 MAP 的水平。 MAP 的控制是通过静脉输注去甲肾上腺素，一种 α- 和 β- 肾上腺素能激动剂。

目的 本研究的目的是评估是否通过将 MAP 维持在高于临床实践中使用的水平来增加颈内动脉血流量。 此外，当 MAP 为 60-65 和 70-75 mmHg 以及 MAP 为 70-75 时，我们通过比较颈内动脉血流量和 MAP 的线性回归斜率来评估是否可以检测到脑自动调节的下限和 80-85 毫米汞柱。

假设

• 与 60-65 mmHg 的 MAP 相比，当 MAP 为 80-85 mmHg 时，颈内动脉血流量更高。
• 与 60-65 mmHg 的 MAP 相比，当 MAP 为 70-75 mmHg 时，颈内动脉血流量更高。
• 与 70-75 mmHg 的 MAP 相比，当 MAP 为 80-85 mmHg 时，颈内动脉血流量更高。
• 在 MAP 为 70-75 和 60-65 mmHg 时的评估与在 MAP 为 80-85 和 70-75 mmHg 时的评估相比，MAP 变化与颈内动脉血流之间的线性回归斜率更高。

方法 本研究是一项单中心、前瞻性队列研究，对 30 名计划在丙泊酚麻醉下进行腹部大手术的连续患者进行了研究。 如果手术被取消，或者如果使用气体麻醉，患者将被排除在外，被排除的患者将被替换。 退出人数预计在 0 到 5 名患者之间。 将在手术前一天招募患者，届时将使用超声评估颈内动脉。 如果无法看到容器，例如 由于颈动脉分叉的高度定位，患者将无法参与研究。

麻醉和手术根据临床实践。 麻醉由异丙酚诱导并由异丙酚和瑞芬太尼维持。 在 Th8/9 或 Th9/10 处放置胸腔硬膜外导管，并在手术前通过输注布比卡因 0.5%、5 毫升/小时开始硬膜外麻醉。 和推注 15 mg 布比卡因，每小时重复一次。 在麻醉诱导后通过重复给予 250 ml 5% 人白蛋白来优化每搏输出量，直到每搏输出量的增加小于 10%，如果每搏输出量持续减少超过 10%，则重复进行容量优化。 麻醉诱导后开始输注去甲肾上腺素 (0.6 µg/kg*ml)，以将 MAP 维持在 60 mmHg 以上，并避免循环扩张时体积优化。

所谓的肠系膜牵拉综合征的发展会在腹部大手术的第一个小时内影响 MAP。 因此，该研究从切开后 60 分钟开始进行，持续约半小时。 麻醉可降低MAP，但降低程度因患者而异，受异丙酚、瑞芬太尼、硬膜外麻醉、液体状态、手术刺激等影响。 研究的开始被推迟，直到任何更大的出血、输血或体积优化得到治疗或完成。 研究开始前，异丙酚和瑞芬太尼的输注速度必须保持恒定至少 10 分钟，并且距最后一次推注布比卡因至少 15 分钟，因为麻醉的任何变化都可能影响脑和中枢血液动力学。 如果在研究过程中改变丙泊酚或瑞芬太尼的输注或推注布比卡因，则停止实验，待麻醉稳定10分钟后重新开始研究。 实验只能重新开始一次，并且只使用来自最后一次评估次数最多的试验的数据。

在实验中，通过调整去甲肾上腺素的输注，将 MAP 暂时设置为 80-85、70-75 和 60-65 mmHg。 评估的顺序是通过在实验开始前画一个信封来随机化的。 去甲肾上腺素持续时间短，对 CBF 没有直接影响。 实验持续大约 30 分钟，直到在 MAP 的三个级别上进行了评估。 如果停止输注去甲肾上腺素后 MAP 未降至 60-65 mmHg，则不会进行此评估，但我们预计只有少数患者会出现这种情况。 在临床实践中，去甲肾上腺素用于维持 MAP > 60 mmHg。 该研究不是对医药产品的调查，因为去甲肾上腺素被用作控制 MAP 的工具。

去甲肾上腺素的给药是通过中心静脉或大的外周导管，使用电子输液泵，缓慢调节输注速度直至达到MAP水平。 去甲肾上腺素在给药后 1-2 分钟内起效，作用仅持续几分钟。 当 MAP 在所需水平稳定至少 3 分钟后，将在接下来的 2 分钟内进行测量。 研究完成后，将根据临床实践控制 MAP。 我们认为短期内将 MAP 升高至 80-85 mmHg 不会增加风险。

测量 动脉压和中心静脉压通过侵入式测定，而每搏输出量、心输出量和总外周阻力通过动脉压曲线的改良脉搏轮廓分析进行评估（Nexfin，BMEYE，荷兰）。 使用近红外光谱（INVOS 5100C，Somanetics，T​​roy，MI，USA）评估大脑和二头肌的氧合作用。 麻醉深度通过双频指数（BIS Complete Monitoring Systems，Covidien，USA）评估。

使用多普勒超声（Logiq E，GE Medical System，江苏，中国）在颈部单侧评估颈内动脉血流。 评估是在颈动脉分叉处至少 1.5 cm 远侧的纵切面上进行的，头部向对侧转动约 30⁰。 为了限制通风的影响，在 MAP 的每个级别进行了大约 15-20 秒的三个记录，并报告了平均值。 使用 8-12 MHz 的频率，增益设置得尽可能高，同时容器腔内无回声。 超声调整在研究期间没有改变。 使用自动软件评估直径以跟踪血管壁（Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, USA）。 角度校正时间最大流速 (TAVMAX) 是使用脉冲波多普勒在 ≤ 60º 声波角度下评估的。 TAVMAX对应两倍的平均血流速度和血流量为：0.125*60*TAVMAX*π*diameter^2。 采集动脉和中央静脉血进行气体分析，并使用 3%/mmHg 的系数针对 PaCO2 的变化校正颈内动脉血流。

统计 试验规模：在 MAP 60-65 和 80-85 mmHg 下评估的颈内动脉血流的最小临床重要差异被认为是 10%，因为使用近红外光谱的评估表明 > 10% 的术中脑脱氧相关联术后认知功能。

功率计算表明至少需要 18 名患者检测到颈内动脉血流 10% 的差异，对应于 19 ml/min，假设变化的标准偏差为 27 ml/min（未发表的研究结果“脑异丙酚麻醉期间的血流量”NCT02951273)，以获得 5% 的显着性水平和 80% 的功效。 我们计划包括 30 名患者。