프로포폴 마취시 혈압이 뇌혈류량에 미치는 영향 (CA)

배경 프로포폴 마취는 뇌혈류(CBF)와 평균동맥압(MAP)을 감소시키지만 CBF의 감소가 저혈압에 의해 두드러지는지는 불분명하다. 일반적으로 MAP가 60-150mmHg 사이일 때 CBF를 유지하기 위해 대뇌 자동 조절이 고려됩니다. 따라서 MAP가 약 60mmHg 미만으로 감소하면 혈관 작용제를 투여합니다.

대뇌 자동 조절에 대한 고원이 있는지 여부는 논란의 여지가 있습니다. 따라서 CBF의 지표인 중대뇌동맥혈속(MCA Vmean)은 약 40-125 mmHg 사이에서 MAP의 약리학적 변화 동안 MAP와 관련이 있다. 유사하게, CBF는 프로포폴 마취에서 저체온 심폐 우회 수술 동안 40-80 mmHg 사이의 MAP의 약리학적 변화에 의해 영향을 받습니다. 동맥 고혈압은 항고혈압 치료로 완화될 수 있는 대뇌 자동 조절의 하한을 증가시킬 수 있습니다.

인지 기능 장애 및 정신 착란은 특히 노인에서 주요 수술 후 흔하며 저혈압 및 대뇌 관류 저하와 관련이 있을 수 있습니다. 또한, 저혈압 마취는 신경 손상 마커의 증가와 관련이 있지만 정상 혈압 마취와 비교하여 저혈압 후 인지 기능 장애 발생률의 차이를 감지하기에는 연구가 너무 적습니다.

젊고 건강한 성인에서 프로포폴 마취는 혈압을 제한적으로 감소시키고 신경 활동을 감소시켜 CBF를 약 50% 감소시킵니다. 프로포폴 마취 중 MAP이 약 80에서 100mmHg로 증가해도 CBF에는 영향을 미치지 않지만 MAP가 약 60에서 80mmHg로 증가하여 CBF가 증가할 수 있는지 여부는 알려져 있지 않습니다. 프로포폴은 대뇌 자동 조절을 유지하는 것으로 보이지만 낮은 수준의 대뇌 자동 조절이 영향을 받는지는 알 수 없습니다. 내부 경동맥은 대부분의 CBF를 공급하고 혈류가 유지되는 중등도 저혈압 동안 확장되며 이는 혈관이 대뇌 자동 조절에 기여함을 나타냅니다. 또한, 중심 혈액량과 심박출량은 CBF 유지에 중요한 요소일 수 있습니다.

이 연구에는 프로포폴-레미펜타닐 마취와 경막외 진통제를 병용한 주요 복부 수술을 계획 중인 30명의 환자가 포함됩니다. 이중 초음파를 사용하여 목에서 내부 경동맥 혈류를 평가합니다. 연구는 수술 시작 1시간 후 실시되며 약 30분 동안 지속됩니다. 연구에서 MAP는 약리학적으로 짧은 시간 동안 80-85, 70-75 및 60-65mmHg로 무작위 순서로 설정됩니다. 60-65mmHg 수준은 임상에서 MAP가 유지되는 수준에 해당합니다. MAP의 제어는 α- 및 β-아드레날린 작용제인 노르아드레날린의 정맥내 주입에 의해 이루어집니다.

목적 이 연구의 목적은 MAP를 임상에서 사용하는 것보다 높은 수준으로 유지함으로써 내경동맥 혈류가 증가하는지 평가하는 것이다. 또한, MAP가 60-65 및 70-75 mmHg인 경우와 MAP가 70-75인 경우의 평가에서 내경동맥 혈류량과 MAP의 선형회귀 기울기를 비교하여 대뇌 자가조절 하한선을 검출할 수 있는지를 평가하였다. 및 80-85mmHg.

가설

• 내부 경동맥 혈류는 MAP가 60-65mmHg일 때보다 80-85mmHg일 때 더 높습니다.
• 내부 경동맥 혈류는 MAP가 60-65mmHg일 때보다 70-75mmHg일 때 더 높습니다.
• 내부 경동맥 혈류는 MAP가 70-75mmHg일 때보다 80-85mmHg일 때 더 높습니다.
• MAP 변화와 내경동맥 혈류 사이의 선형 회귀 기울기는 MAP 80-85 및 70-75 mmHg에서의 평가보다 70-75 및 60-65 mmHg에서의 평가에서 더 높습니다.

방법 이 연구는 프로포폴 마취로 대대적인 복부 수술을 계획한 30명의 연속 환자에 대한 단일 센터 전향적 코호트 연구입니다. 수술이 취소되거나 가스마취를 사용하는 경우 해당 환자는 제외되며, 제외된 환자는 교체됩니다. 탈락자 수는 0명에서 5명 사이가 될 것으로 예상됩니다. 환자는 수술 전날에 모집되며 이때 초음파를 사용하여 내경동맥을 평가합니다. 혈관을 시각화할 수 없는 경우(예: 경동맥 분기점의 높은 국소화로 인해 환자는 연구에 참여할 수 없습니다.

마취와 수술은 임상 실습에 따릅니다. 마취는 프로포폴에 의해 유도되고 프로포폴과 레미펜타닐에 의해 유지됩니다. Th8/9 또는 Th9/10에 흉부 경막외 카테터를 배치하고 bupivacaine 0.5%, 5 ml/hr 주입으로 수술 전에 경막외 마취를 시작합니다. 및 매시간 반복되는 볼루스 15 mg 부피바카인. 마취 유도 후 5% 인간 알부민 250ml를 반복 투여하여 뇌졸중 용적 증가량이 10% 미만이 될 때까지 뇌졸중 용적을 최적화하고, 지속적으로 10% 이상 감소하는 경우 용적 최적화를 반복한다. 노르아드레날린 주입(0.6 µg/kg*ml)은 MAP를 60 mmHg 이상으로 유지하고 순환이 확장될 때 체적 최적화를 피하기 위해 마취 유도 후 시작됩니다.

소위 장간막 견인 증후군의 발생은 대대적인 복부 수술의 첫 1시간 동안 MAP에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 연구는 절개 후 60분부터 시작하여 약 30분 동안 지속된다. 마취는 MAP을 감소시키지만 감소는 환자마다 다르며 프로포폴, 레미펜타닐, 경막외마취의 투여, 체액상태, 외과적 자극 등에 의해 영향을 받는다. 더 큰 출혈, 수혈 또는 용적 최적화가 치료되거나 완료될 때까지 연구 시작을 연기합니다. 연구 시작 전 프로포폴과 레미펜타닐의 주입 속도는 최소 10분 동안 일정해야 하며, 마취의 변화가 뇌와 중추 모두에 영향을 미칠 수 있으므로 부피바카인의 마지막 볼루스 투여 후 최소 15분이 경과해야 합니다. 혈역학. 연구 중 프로포폴 또는 레미펜타닐의 주입을 변경하거나 bolus bupivacaine을 투여하는 경우 실험을 중단하고 마취가 10분간 안정되면 연구를 재개한다. 실험은 한 번만 다시 시작할 수 있으며 평가 횟수가 가장 많은 마지막 시도의 데이터만 사용됩니다.

실험에서 MAP는 노르아드레날린의 주입을 조정하여 일시적으로 80-85, 70-75 및 60-65 mmHg로 설정되었습니다. 평가 순서는 실험 시작 직전에 봉투를 그려 무작위로 지정됩니다. 노르아드레날린은 단기 지속되며 CBF에 직접적인 영향을 미치지 않습니다. 실험은 세 가지 수준의 MAP에서 평가가 수행될 때까지 약 30분 동안 지속됩니다. 노르아드레날린 주입을 중단해도 MAP가 60-65mmHg로 떨어지지 않으면 이 평가는 수행되지 않지만 소수의 환자에서만 그럴 것으로 예상됩니다. 임상 실습에서 노르아드레날린은 MAP > 60 mmHg를 유지하는 데 사용됩니다. 이 연구는 노르아드레날린이 MAP를 조절하는 도구로 사용되기 때문에 의약품에 대한 조사가 아닙니다.

노르아드레날린의 투여는 전자주입펌프를 사용하여 중심정맥 또는 대말초카테터를 이용하며 주입속도는 MAP에 도달할 때까지 천천히 조절한다. 노르아드레날린은 투여 후 1-2분 이내에 효과가 나타나며 그 효과는 몇 분 동안만 지속됩니다. MAP가 최소 3분 동안 원하는 수준에서 안정되면 다음 2분 동안 측정을 수행합니다. 연구가 완료되면 임상 실습에 따라 MAP의 제어가 이루어집니다. 단기적으로 MAP가 80-85mmHg로 증가해도 위험이 증가하지 않는다고 생각합니다.

측정 동맥압과 중심정맥압은 침습적으로 결정되는 반면 박출량, 심박출량, 총 말초 저항은 동맥압 곡선(Nexfin, BMEYE, Holland)의 수정된 맥박 윤곽 분석으로 평가됩니다. 근적외선 분광법(INVOS 5100C, Somanetics, Troy, MI, USA)을 사용하여 대뇌 및 이두박근 산소화를 평가합니다. 마취 깊이는 Bispectral Index(BIS Complete Monitoring Systems, Covidien, USA)로 평가합니다.

내부 경동맥 혈류는 듀플렉스 초음파(Logiq E, GE Medical System, Jiangsu, Kina)를 사용하여 목에서 일방적으로 평가됩니다. 평가는 머리를 반대쪽으로 약 30⁰ 돌린 상태에서 경동맥 분기점에서 적어도 1.5cm 떨어진 종단면에서 이루어집니다. 환기의 영향을 제한하기 위해 각 MAP 수준에서 약 15-20초의 세 가지 기록을 수행하고 평균을 보고합니다. 8-12MHz의 주파수가 사용되고 이득은 가능한 한 높게 설정되며 혈관 루멘은 에코가 없습니다. 초음파 조정은 연구 중에 변경되지 않습니다. 직경은 혈관 벽을 추적하는 자동 소프트웨어를 사용하여 평가됩니다(Brachial Analyzer for Research v. 6, Medical Imaging Applications LLC, Coralville, IA, USA). 각도 보정 시간 최대 유속(TAVMAX)은 초음파 각도 ≤ 60º에서 펄스파 도플러를 사용하여 평가됩니다. TAVMAX는 평균 혈액 속도의 두 배에 해당하며 혈류는 0.125*60*TAVMAX*π*직경^2입니다. 가스 분석을 위해 동맥 및 중심 정맥혈을 채취하고 3%/mmHg 계수를 사용하여 PaCO2의 변화에 ​​대해 내경동맥 혈류를 보정합니다.

통계 시험 크기: MAP 60-65 및 80-85 mmHg에서의 평가 사이의 내경동맥 혈류의 임상적으로 중요한 최소 차이는 근적외선 분광법을 사용한 평가가 > 10%의 수술 중 대뇌 탈산소화를 나타내므로 10%로 간주됩니다. 수술 후인지 기능에.

검정력 계산은 최소 18명의 환자가 27ml/분의 변화에 ​​대한 표준 편차를 가정하여 19ml/분에 해당하는 10%의 내경동맥 혈류의 차이를 감지해야 한다는 것을 나타냅니다(연구 "Cerebral Propofol Anaesthesia" NCT02951273) 5% 유의 수준과 80% 검정력을 얻습니다. 30명의 환자를 포함할 계획입니다.