乳房手術のための脊柱起立筋ブロックと傍脊椎神経ブロック

この調査は、無作為化され、被験者がマスクされ、実薬対照の並行群、ヒト被験者の臨床試験になります。 注目すべきは、研究者は FDA 承認の目的の下で標準治療の局所麻酔薬を使用する予定であり、この研究プロジェクトの一環としてこれらの薬の適応症または使用の変更の可能性を研究する予定はありません. 両方のグループの治療法は現在研究機関で使用されており、現時点では真の臨床的均衡が保たれています。 この研究に登録する被験者と登録しない被験者との間の治療の唯一の違いは、医師が単に自分自身を選択するのではなく、ランダムに決定される解剖学的ブロックの位置を登録する被験者が決定することです。

登録。 計画された単回注射局所鎮痛薬による乳房手術を受けることに同意した成人には、登録が提供されます。 計画された神経周囲カテーテル局所鎮痛剤を使用して乳房手術を受けている患者は除外されます。 研究への参加は、手術前に適格な患者に提案されます。 患者が研究への参加を希望する場合は、現在のカリフォルニア大学サンディエゴ校 (UCSD) の治験審査委員会 (IRB) が承認したインフォームド コンセント フォーム (ICF) を使用して、書面によるインフォームド コンセントを取得します。 含めるための選択は、性別、人種、または社会経済的地位に基づくものではありません。 関心のある研究集団には、すべての人種と社会経済的地位の男性と女性が含まれます。 包含基準と除外基準は、別のセクションに記載されています。

術前手順。 書面によるインフォームド コンセントに続いて、研究者はベースラインの擬人化情報 (年齢、性別、身長、体重など) を収集します。 すべての被験者は、末梢静脈内（IV）カテーテルが挿入され、標準的な非侵襲的モニターが適用され、鼻カニューレまたはフェイスマスクを介して酸素が投与され、座位になります。 ミダゾラムとフェンタニル（IV）は、患者が口頭での合図に反応し続けるようにしながら、患者の快適さのために滴定されます。 可能な両方のブロック位置が超音波で表示されます。 臨床医の意見で、位置の 1 つまたは両方がブロックの配置に受け入れられない場合、被験者は無作為化されず、研究をさらに進めません。

次に、被験者は、コンピューターで生成されたリストと不透明な封印された封筒を使用して、2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます。 すべてのブロックは、担当する局所麻酔医の直接の監督および指導の下で、局所麻酔フェローまたはレジデントによって配置されます (または担当者自身によって)。

針挿入部はグルコン酸クロルヘキシジンとイソプロピルアルコールで洗浄します。 すべてのブロックは、標準の UCSD 超音波ガイド技術を使用して配置されます。

ロピバカイン 0.5% (エピネフリン 1:200,000-400,000 を含む) を針を介して標的面に投与します。 脊柱起立面ブロックの場合、これは腋窩を含む手術の場合は T3 レベル、腋窩を含まない手術の場合は T4 レベルになります (片側手術の場合は局所麻酔薬 20 mL、両側手術の場合は両側に局所麻酔薬 16 mL)。 腋窩作業のない PVB の場合、これは T3 および T5 レベルになります。 腋窩作業を伴う PVB の場合、これは T2 および T4 レベルになります。 一方的な PVB の場合、レベルごとに 10 mL の局所麻酔薬が注入されます。 両側 PVB の場合、レベルごとに 8 mL の局所麻酔薬が注入されます。

単回注射ブロックは、30 分以内に、同側の第 4 胸部皮膚分節のおおよそのレベルを超えるアルコール パッドを使用して被験者が低温に対する感覚の低下を経験した場合、成功したと見なされます。 誤って配置されたブロックは正常に交換されるか、患者はさらなる研究への参加から除外されます。 両側の外科的処置を受けている被験者の場合、同じプロトコルを使用したブロックが反対側に投与されます。

術中、すべての被験者は、吸入および静脈内麻酔と酸素を使用して全身麻酔を受けます。 静脈内フェンタニルは、麻酔提供者の裁量で侵害刺激に対する心血管反応性のために投与されます。

事後: 被験者は、補助的な鎮痛のためのオキシコドン 5 mg 錠剤の処方箋を持って退院し、被験者が最初のオピオイド錠剤を服用した時間と、ブロックが剥がれ始めたと被験者が信じた時間を記録するように指示されます。

結果の測定 (エンドポイント)。 痛みのスコアは、数値評価尺度 (NRS) を使用して記録されます。 回復室では、痛みのスコア、オピオイドの必要量、および制吐薬の投与が、治療グループにマスクされた看護スタッフによって記録されます。 手術の翌朝、最低、平均、最高、および現在の疼痛スコアを記録するために、すべての被験者に電話または直接 [入院している場合] で連絡を取ります。睡眠障害、および吐き気を 0 ～ 10 リッカート スケールで評価します (0 = 吐き気なし、10 = 嘔吐)。 外来患者の場合、オピオイドの必要量が記録され、入院患者の場合は電子カルテからオピオイドの必要量が抽出されます。 さらに、研究者は電子記録から制吐薬の使用を抽出します。 治験責任医師は、被験者がブロックの解消を感じ、被験者が回復室の退院後に最初のオピオイド鎮痛薬を服用した時間を収集します。

仮説 1: 乳房手術後、回復室での鎮痛は脊柱起立面ブロックにより、傍脊椎ブロックと比較して、Numeric Rating Scale で測定されると非劣ります。

仮説 2: 乳房手術の場合、傍脊椎ブロックと比較して、脊柱起立筋平面ブロックを使用した手術室および回復室でのオピオイド消費量は非劣性である (プライマリ: 累積静脈内モルヒネ当量)。

主要エンドポイント: 脊柱起立面ブロックが傍脊椎ブロックよりも劣っていないと主張するには、仮説 1 と 2 の両方が少なくとも非劣っていなければなりません。

統計的方法。 記述統計は、アームごとに集計されて提供されます。 Wilcoxon-Mann-WhitneyおよびFisher's Exact検定を使用して、アームのベースライン特性を比較します。 有意に異なる (p<0.05) 主要な特性は、分析モデルの共変量として含まれます。

主な目的。 治験責任医師は、傍脊椎神経ブロックと比較して、脊柱起立神経ブロックの非劣性をテストします。 Wilcoxon-Mann-Whitney 検定に関連する 95% 信頼区間 (CI) は、回復室内の痛みスコアの中央値におけるグループ差 (傍脊椎から脊柱起立筋を差し引いたもの) から導き出されます。 95% CI の下限が -1.25 より大きい場合、研究者は非劣性と結論付けます。 いずれかの主要な特性においてグループ間に有意差がある場合、これらの特性は線形モデルの共変量として含まれます。 同じ非劣性マージン (-1.25) が、線形モデルから得られた平均疼痛の共変量調整グループ差の 95% CI に適用されます。

手術室および回復室での総オピオイド消費量に対する脊柱起立神経ブロックの非劣性は、痛みと同じ方法でテストされます。事前定義された非劣性マージン (この場合は 2 mg)。 グループ間で主要な特性が大きく異なる場合は、共変量調整線形モデルが再び適用されます。

サンプルサイズの正当化。 Wilcoxon-Mann-Whitney 由来の非劣性検定の検出力は、10,000 回のシミュレートされた試行に基づいています。 研究者らは、中央値 (四分位範囲) 3 (2-5) [Kairaluoma、2004] の離散分布から痛みのスコアをシミュレートしました。 四分位数の間で、各スコアの確率は一定であると仮定されました。 各グループの分布は同じであると仮定されました。 グループあたり n=50 のサンプル サイズは、1.25 のマージンで痛みの非劣性を検出する 82% の検出力を提供します。 同様に、オピオイド消費量は、平均 2.5 mg、標準偏差 2 mg、最小値 0 mg の切り捨てられた正規分布に従うと仮定されました。 グループあたり n = 50 のサンプル サイズは、少なくとも 95% の検出力を提供し、マージン 2 mg で非劣性を検出します。 したがって、治験責任医師は、2 つの治療のそれぞれに 50 人の被験者を登録し、合計 100 人の被験者を登録します。 ドロップアウトを可能にするために、治験責任医師は最大 120 人の被験者の登録を要求します。 最初に痛みの非劣性がテストされ、有意な場合はオピオイド消費の非劣性がテストされます。 この階層的なテスト フレームワークでは、タイプ 1 エラーを制御するためにアルファを調整する必要はありません [Mascha, et al 2012]。