Erector Spinae versus paravertebrale nerveblokker for brystkirurgi

Denne undersøkelsen vil være en randomisert, emnemaskert, aktiv-kontrollert, parallell-arm, klinisk studie for mennesker. Merk at etterforskerne vil bruke standard-of-care lokalbedøvelse under et FDA-godkjent formål og planlegger ikke å undersøke en mulig endring av indikasjon eller bruk av disse medisinene som en del av dette forskningsprosjektet. Behandlingene i begge gruppene brukes for tiden ved studieinstitusjonen, og det er sann klinisk likevekt på dette tidspunktet. Den eneste forskjellen i behandling mellom forsøkspersoner som melder seg på kontra de som ikke er registrert i denne studien, vil være de som melder seg på, vil få avgjørelsen mellom hvilken anatomisk blokkplassering tilfeldig bestemt, i motsetning til at legen bare velger seg selv.

Registrering. Voksne som samtykker som gjennomgår brystoperasjoner med et planlagt regionalt smertestillende middel med én injeksjon vil få tilbud om påmelding. Pasienter som gjennomgår brystoperasjoner med planlagt perineuralt kateter regional analgetikum vil bli ekskludert. Studieinkludering vil bli foreslått til kvalifiserte pasienter før operasjonen. Hvis en pasient ønsker å delta i studien, vil skriftlig, informert samtykke innhentes ved hjelp av et gjeldende Informed Consent Form (ICF) godkjent av University of California San Diego (UCSD) Institutional Review Board (IRB). Utvelgelse for inkludering vil ikke være basert på kjønn, rase eller sosioøkonomisk status. Studiepopulasjonen av interesse inkluderer menn og kvinner av alle raser og sosioøkonomisk status. Inkluderings- og eksklusjonskriterier er oppført i en annen del.

Preoperative prosedyrer. Etter skriftlig, informert samtykke, vil etterforskerne samle antropomorfisk grunnlinjeinformasjon (f.eks. alder, kjønn, høyde og vekt). Alle forsøkspersoner vil få satt inn et perifert intravenøst ​​(IV) kateter, påført standard ikke-invasive monitorer, ekstra oksygen administrert via en nesekanyle eller ansiktsmaske, og plassert i sittende stilling. Midazolam og fentanyl (IV) vil bli titrert for pasientens komfort, samtidig som det sikres at pasientene fortsatt reagerer på verbale signaler. Begge mulige blokkplasseringer vil bli sett med ultralyd. Hvis en eller begge lokasjonene er uakseptable for blokkplassering etter klinikerens mening, vil forsøkspersonen ikke bli randomisert og vil ikke fortsette med studien.

Forsøkspersonene vil deretter bli randomisert ved hjelp av en datamaskingenerert liste og ugjennomsiktige, forseglede konvolutter til en av to behandlingsgrupper: (blokker på 4, stratifisert for unilateral vs. bilateral kirurgi): (1) erector spinae plane eller (2) paravertebral blokk. Alle blokker vil bli plassert av en regional anestesistipendiat eller beboer under direkte tilsyn og veiledning av en regional anestesideltaker (eller av vedkommende selv).

Området der nålen settes inn vil bli rengjort med klorheksidinglukonat og isopropylalkohol. Alle blokker vil bli plassert ved bruk av standard UCSD ultralyd-veiledet teknikker.

Ropivakain 0,5 % (med epinefrin 1:200 000-400 000) vil bli administrert via nålen inn i målplanet. For erector spinae plane blokker vil dette være på T3-nivået for kirurgi som involverer aksillen og T4-nivået for kirurgi som ikke involverer aksillen (20 mL lokalbedøvelse for ensidig kirurgi; 16 mL lokalbedøvelse på hver side for bilateral kirurgi). For PVB uten aksillært arbeid vil dette være på T3- og T5-nivå. For PVB-er med aksillært arbeid vil dette være på T2- og T4-nivå. For ensidige PVB-er vil 10 ml lokalbedøvelse injiseres per nivå. For bilaterale PVB-er vil 8 ml lokalbedøvelse injiseres per nivå.

Enkeltinjeksjonsblokker vil bli ansett som vellykkede hvis forsøkspersonen innen 30 minutter opplever redusert følelse til kald temperatur med en alkoholpute over det omtrentlige nivået til det ipsilaterale 4. thorax-dermatomet. Forlagte blokker vil bli erstattet vellykket, eller pasienten ekskludert fra videre studiedeltakelse. For personer som gjennomgår bilaterale kirurgiske prosedyrer, vil en blokkering med samme protokoll bli administrert på den kontralaterale siden.

Intraoperativt vil alle forsøkspersoner få generell anestesi ved bruk av inhalert og intravenøs anestesi og oksygen. Intravenøs fentanyl vil bli administrert for kardiovaskulær respons på skadelige stimuli etter anestesileverandørens skjønn.

Postop: Forsøkspersonene vil bli skrevet ut med resept på oksykodon 5 mg tabletter for supplerende analgesi og instruert om å registrere tidspunktet da forsøkspersonene tar sin første opioidtablett, samt tidspunktet da forsøkspersonene tror blokkeringen begynner å avta.

Resultatmålinger (endepunkter). Smertepoeng vil bli registrert ved hjelp av Numeric Rating Scale (NRS). Innenfor utvinningsrommet vil smertescore, opioidbehov og administrasjon av kvalmestillende midler bli registrert av pleiepersonell maskert til behandlingsgruppe. Morgenen etter operasjonen vil alle forsøkspersonene bli kontaktet per telefon eller personlig [hvis innlagt på sykehus] for å registrere laveste, gjennomsnittlige, høyeste og nåværende smertescore; søvnforstyrrelser og kvalme ved bruk av en 0-10 Likert-skala (0 = ingen kvalme; 10 = oppkast). For polikliniske pasienter vil opioidbehov journalføres mens inneliggende pasienter vil ha opioidbehov hentet fra elektronisk journal. I tillegg vil etterforskerne trekke ut antiemetika fra den elektroniske journalen. Etterforskerne vil samle inn tidspunktene da forsøkspersonene følte at blokkeringen deres forsvant og forsøkspersonene konsumerte sine første opioide smertestillende piller etter utskrivning fra utvinningsrommet.

Hypotese 1: Etter brystoperasjon vil analgesien være non-inferior i restitusjonsrommet med en erector spinae plane blokk sammenlignet med en paravertebral blokk målt med Numeric Rating Scale.

Hypotese 2: For brystkirurgi vil opioidforbruket være non-inferior i operasjons- og utvinningsrom med erector spinae plane blokk sammenlignet med en paravertebral blokk (primært: kumulative intravenøse morfinekvivalenter).

Primært endepunkt: For å hevde at erector spinae plane blokker er non-inferior til paravertebrale blokker, må både hypotese 1 og 2 være minst non-inferior.

Statistiske metoder. Beskrivende statistikk vil bli gitt per arm og samlet. Baseline-karakteristikker til armer vil bli sammenlignet ved å bruke Wilcoxon-Mann-Whitney og Fishers Exact-testene. Nøkkelegenskaper som er signifikant forskjellige (p<0,05) vil inngå som kovariater i analysemodellene.

Primært mål. Etterforskerne vil teste noninferioriteten til nerveblokken erector spinae sammenlignet med den paravertebrale nerveblokken. 95 % konfidensintervallet (CI) assosiert med Wilcoxon-Mann-Whitney-testen vil bli utledet for gruppeforskjellen (paravertebral minus erector spinae) i median smerteskåre i utvinningsrommet. Hvis den nedre grensen for 95 % CI er større enn -1,25, vil etterforskerne konkludere med noninferiority. Dersom det er signifikante forskjeller mellom gruppene i noen nøkkelegenskaper, vil disse karakteristikkene inngå som kovariater i en lineær modell. Den samme noninferioritetsmarginen (-1,25) vil bli brukt på 95 % KI for den kovariatjusterte gruppeforskjellen i gjennomsnittlig smerte utledet fra den lineære modellen.

Noninferioriteten til nerveblokken erector spinae med hensyn til totalt opioidforbruk i operasjons- og utvinningsrommene vil bli testet på samme måte som smerte, dvs. sammenligne grensene for en 95 % CI assosiert med Wilcoxon-Mann-Whitney-testen med en forhåndsdefinert noninferiority margin (i dette tilfellet 2 mg). Kovariatjusterte lineære modeller vil igjen bli brukt i tilfelle nøkkelkarakteristikker er signifikant forskjellige mellom gruppene.

Prøvestørrelsesbegrunnelse. Kraften til Wilcoxon-Mann-Whitney-avledet ikke-underlegenhetstesting er basert på 10 000 simulerte forsøk. Etterforskerne simulerte smertescore fra en diskret fordeling med median (interkvartilt område) 3 (2-5) [Kairaluoma, 2004]. Mellom kvartilene ble sannsynligheten for hver skåre antatt konstant. Fordelingen for hver gruppe ble antatt å være den samme. Prøvestørrelsen på n=50 per gruppe gir 82 % kraft til å oppdage noninferiority i smerte med en margin på 1,25. Tilsvarende ble opioidforbruket antatt å følge en avkortet normalfordeling med gjennomsnittlig 2,5 mg og standardavvik 2 mg, og minimumsverdi 0 mg. Prøvestørrelsen på n = 50 per gruppe gir minst 95 % kraft til å oppdage noninferiority med margin 2 mg. Derfor vil etterforskerne registrere 50 forsøkspersoner for hver av to behandlinger med en total påmelding på 100 forsøkspersoner. For å tillate frafall, vil etterforskerne be om en maksimal påmelding på 120 fag. Noninferiority i smerte testes først, og hvis signifikant, noninferiority i opioidforbruk testes. Under dette hierarkiske testrammeverket er ingen justering i alfa nødvendig for å kontrollere type 1-feil [Mascha, et al 2012].