Erector Spinae kontra blokady nerwów przykręgowych w chirurgii piersi

To badanie będzie randomizowanym badaniem klinicznym z udziałem ludzi z maską badaną i aktywną kontrolą z ramionami równoległymi. Warto zauważyć, że badacze będą stosować standardowy środek miejscowo znieczulający w celu zatwierdzonym przez FDA i nie planują badania możliwej zmiany wskazania lub stosowania tych leków w ramach tego projektu badawczego. Leczenie w obu grupach jest obecnie stosowane w instytucji badawczej i obecnie panuje prawdziwa równowaga kliniczna. Jedyna różnica w leczeniu pacjentów, którzy włączą się do badania, w porównaniu z tymi, którzy nie zostali włączeni do tego badania, polega na tym, że ci, którzy się włączą, będą mieli decyzję, między którą lokalizację bloku anatomicznego określa się losowo, w przeciwieństwie do lekarza, który po prostu wybiera siebie.

Zapisy. Osobom dorosłym, które wyrażą zgodę na operację piersi z planowanym pojedynczym wstrzyknięciem regionalnego środka przeciwbólowego, zostanie zaproponowana rejestracja. Wykluczone zostaną pacjentki poddawane zabiegom chirurgicznym piersi z planowanym cewnikiem okołonerwowym znieczulenia regionalnego. Włączenie do badania zostanie zaproponowane kwalifikującym się pacjentom przed operacją. Jeśli pacjent chce wziąć udział w badaniu, uzyska pisemną, świadomą zgodę przy użyciu aktualnego formularza świadomej zgody (ICF) zatwierdzonego przez Institutional Review Board (IRB) Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego (UCSD). Selekcja do włączenia nie będzie oparta na płci, rasie ani statusie społeczno-ekonomicznym. Badana populacja obejmuje mężczyzn i kobiety wszystkich ras i statusów społeczno-ekonomicznych. Kryteria włączenia i wyłączenia są wymienione w innej sekcji.

Procedury przedoperacyjne. Po uzyskaniu pisemnej, świadomej zgody badacze zbiorą podstawowe informacje antropomorficzne (np. wiek, płeć, wzrost i wagę). Wszyscy pacjenci będą mieli założony obwodowy cewnik dożylny (IV), zastosowane standardowe nieinwazyjne monitory, dodatkowy tlen podany przez kaniulę do nosa lub maskę na twarz i umieszczony w pozycji siedzącej. Midazolam i fentanyl (IV) będą miareczkowane w celu zapewnienia komfortu pacjentom, przy jednoczesnym zapewnieniu, że pacjenci będą reagowali na sygnały werbalne. Obie możliwe lokalizacje bloku zostaną obejrzane za pomocą ultradźwięków. Jeżeli w opinii klinicysty jedna lub obie lokalizacje są niedopuszczalne do umieszczenia blokady, pacjent nie zostanie przydzielony losowo i nie będzie kontynuował badania.

Pacjenci zostaną następnie losowo przydzieleni przy użyciu wygenerowanej komputerowo listy i nieprzezroczystych, zapieczętowanych kopert do jednej z dwóch grup terapeutycznych: (bloki po 4, podzielone na operację jednostronną vs. obustronną): (1) płaszczyzna prostownika kręgosłupa lub (2) blokada przykręgowa. Wszystkie bloki zostaną umieszczone przez asystenta anestezjologa regionalnego lub rezydenta pod bezpośrednim nadzorem i kierownictwem prowadzącego anestezjologa regionalnego (lub przez samego lekarza).

Miejsce wprowadzenia igły zostanie oczyszczone glukonianem chlorheksydyny i alkoholem izopropylowym. Wszystkie bloki zostaną umieszczone przy użyciu standardowych technik UCSD pod kontrolą USG.

Ropiwakaina 0,5% (z epinefryną 1:200 000-400 000) zostanie podana przez igłę do płaszczyzny docelowej. W przypadku blokad płaszczyzny prostownika kręgosłupa będzie to na poziomie T3 w przypadku operacji obejmującej pachę i na poziomie T4 w przypadku operacji nie obejmującej pachy (20 ml środka znieczulającego miejscowo w przypadku operacji jednostronnej; 16 ml środka znieczulającego miejscowo na każdą stronę w przypadku operacji obustronnych). W przypadku PVB bez pracy pod pachą będzie to poziom T3 i T5. W przypadku PVB z pracą pachową będzie to poziom T2 i T4. W przypadku jednostronnych PVB, na każdy poziom zostanie wstrzyknięte 10 ml środka znieczulającego miejscowo. W przypadku obustronnych PVB na poziom zostanie wstrzyknięte 8 ml środka znieczulającego miejscowo.

Blokada pojedynczego wstrzyknięcia zostanie uznana za skuteczną, jeśli w ciągu 30 minut pacjent doświadczy osłabienia czucia niskiej temperatury po waciku nasączonym alkoholem w przybliżeniu na poziomie czwartego dermatomu piersiowego po tej samej stronie. Źle umieszczone bloki zostaną pomyślnie wymienione lub pacjent zostanie wykluczony z dalszego udziału w badaniu. W przypadku pacjentów poddawanych obustronnym zabiegom chirurgicznym blokada z zastosowaniem tego samego protokołu zostanie podana po stronie przeciwnej.

Śródoperacyjnie wszyscy pacjenci otrzymają znieczulenie ogólne przy użyciu wziewnego i dożylnego środka znieczulającego i tlenu. Dożylny fentanyl będzie podawany w celu poprawy reakcji układu sercowo-naczyniowego na szkodliwe bodźce według uznania lekarza anestezjologa.

Postop: Pacjenci zostaną wypisani z receptą na tabletki 5 mg oksykodonu w celu dodatkowego znieczulenia i poinstruowani, aby odnotowywać czas, w którym badani przyjmują pierwszą tabletkę opioidu, jak również czas, w którym zdaniem badanych blokada zaczyna ustępować.

Pomiary wyników (punkty końcowe). Oceny bólu będą rejestrowane przy użyciu Numerycznej Skali Oceny (NRS). W sali pooperacyjnej personel pielęgniarski zamaskowany do grupy leczonej będzie rejestrował ocenę bólu, zapotrzebowanie na opioidy i podawanie leków przeciwwymiotnych. Rano po operacji ze wszystkimi pacjentami skontaktujemy się telefonicznie lub osobiście [w przypadku hospitalizacji] w celu zarejestrowania najniższej, średniej, najwyższej i aktualnej oceny bólu; zaburzenia snu i nudności przy użyciu skali Likerta 0-10 (0 = brak nudności; 10 = wymioty). W przypadku pacjentów ambulatoryjnych zapotrzebowanie na opioidy będzie rejestrowane, podczas gdy w przypadku pacjentów hospitalizowanych zapotrzebowanie na opioidy zostanie wyodrębnione z elektronicznej dokumentacji medycznej. Ponadto śledczy wyodrębnią zastosowanie środków przeciwwymiotnych z dokumentacji elektronicznej. Badacze będą zbierać czasy, w których badani odczuwali ustąpienie blokady i przyjmowali pierwsze opioidowe tabletki przeciwbólowe po wypisaniu z sali pooperacyjnej.

Hipoteza 1: Po operacji piersi analgezja nie będzie gorsza na sali pooperacyjnej z blokadą w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa w porównaniu z blokadą przykręgosłupową, mierzoną za pomocą Numerycznej Skali Oceny.

Hipoteza 2: W przypadku operacji piersi zużycie opioidów na salach operacyjnych i salach pooperacyjnych z blokadą płaszczyzny prostownika kręgosłupa będzie równoważne w porównaniu z blokadą przykręgosłupową (podstawowe: skumulowane dożylne równoważniki morfiny).

Pierwszorzędowy punkt końcowy: Aby stwierdzić, że blokady w płaszczyźnie prostownika kręgosłupa nie są gorsze od blokad przykręgosłupowych, obie Hipotezy 1 i 2 muszą być co najmniej nie gorsze.

Metody statystyczne. Statystyki opisowe zostaną przedstawione w podziale na grupy i zbiorczo. Wyjściowe charakterystyki ramion zostaną porównane za pomocą testów Wilcoxona-Manna-Whitneya i Fischera Dokładnego. Kluczowe cechy, które są istotnie różne (p<0,05) zostaną uwzględnione jako współzmienne w modelach analitycznych.

Główny cel. Badacze sprawdzą, czy blokada nerwu prostownika kręgosłupa nie jest gorsza od blokady nerwu przykręgosłupowego. 95% przedział ufności (CI) związany z testem Wilcoxona-Manna-Whitneya zostanie wyprowadzony dla różnicy między grupami (przykręgosłup minus prostownik kręgosłupa) w medianie wyników bólu w sali pooperacyjnej. Jeżeli dolna granica 95% przedziału ufności jest większa niż -1,25, badacze uznają, że nie są gorsze. Jeśli istnieją znaczące różnice między grupami w jakiejkolwiek kluczowej charakterystyce, cechy te zostaną uwzględnione jako współzmienne w modelu liniowym. Ten sam margines równoważności (-1,25) zostanie zastosowany do 95% przedziału ufności dla skorygowanej współzmiennej różnicy grupowej w zakresie średniego bólu uzyskanego z modelu liniowego.

Równoważność blokady nerwu prostownika kręgosłupa w odniesieniu do całkowitego zużycia opioidów na salach operacyjnych i pooperacyjnych będzie badana w taki sam sposób jak ból, tj. z góry określony margines równoważności (w tym przypadku 2 mg). Modele liniowe skorygowane współzmiennymi zostaną ponownie zastosowane w przypadku, gdy kluczowe cechy różnią się znacznie między grupami.

Uzasadnienie wielkości próby. Moc dla testu równoważności wyprowadzonego z Wilcoxona-Manna-Whitneya opiera się na 10 000 symulowanych prób. Badacze symulowali wyniki bólu z dyskretnego rozkładu z medianą (przedział międzykwartylowy) 3 (2-5) [Kairaluoma, 2004]. Pomiędzy kwartylami przyjęto, że prawdopodobieństwo każdego wyniku jest stałe. Przyjęto, że rozkład dla każdej grupy jest taki sam. Wielkość próby n = 50 na grupę zapewnia 82% mocy do wykrycia nie gorszej jakości bólu z marginesem 1,25. Podobnie przyjęto, że spożycie opioidów przebiega zgodnie z obciętym rozkładem normalnym ze średnią 2,5 mg i odchyleniem standardowym 2 mg oraz minimalną wartością 0 mg. Wielkość próby n = 50 na grupę zapewnia co najmniej 95% mocy do wykrycia równoważności z marginesem 2 mg. W związku z tym badacze zarejestrują 50 pacjentów na każde z dwóch zabiegów, przy łącznej liczbie 100 pacjentów. Aby umożliwić rezygnację, badacze poproszą o maksymalnie 120 uczestników. W pierwszej kolejności testowana jest niegorszość w bólu, a jeśli jest istotna, testowana jest niegorsza konsumpcja opioidów. W ramach tych hierarchicznych ram testowania żadna korekta alfa nie jest konieczna, aby kontrolować błąd typu 1 [Mascha i in. 2012].