Erector Spinae versus paravertebrální nervové bloky pro chirurgii prsu

Toto zkoumání bude randomizovaná klinická studie na lidech s maskovaným subjektem, aktivně kontrolovaná s paralelním ramenem. Je třeba poznamenat, že vyšetřovatelé budou používat standardní lokální anestetikum pro účely schválené FDA a neplánují v rámci tohoto výzkumného projektu zkoumat možnou změnu indikace nebo použití těchto léků. Léčby v obou skupinách jsou v současné době používány ve studijní instituci a v tuto chvíli existuje skutečná klinická rovnováha. Jediný rozdíl v léčbě mezi subjekty, které se zaregistrují oproti těm, kteří se do této studie nezapsali, bude ten, že ti, kteří se zapíší, budou mít rozhodnutí, mezi kterým umístěním anatomického bloku určí náhodně, na rozdíl od toho, že si lékař jednoduše vybere sám.

Zápis. Dospělým, kteří podstoupí operaci prsu, bude nabídnuta registrace s plánovaným jednorázovým regionálním analgetikem. Pacientky podstupující operaci prsu s plánovaným perineurálním katetrovým regionálním analgetikem budou vyloučeny. Zařazení do studie bude navrženo vhodným pacientům před operací. Pokud si pacient přeje účast ve studii, písemný informovaný souhlas bude získán pomocí aktuálního formuláře informovaného souhlasu (ICF) schváleného Institutional Review Board (IRB) na University of California San Diego (UCSD). Výběr pro zařazení nebude založen na pohlaví, rase nebo socioekonomickém postavení. Studovaná populace zahrnuje muže a ženy všech ras a socioekonomického postavení. Kritéria pro zařazení a vyloučení jsou uvedena v jiné části.

Předoperační procedury. Po písemném informovaném souhlasu budou vyšetřovatelé shromažďovat základní antropomorfní informace (např. věk, pohlaví, výšku a váhu). Všem subjektům bude zaveden periferní intravenózní (IV) katétr, budou aplikovány standardní neinvazivní monitory, bude jim podáván doplňkový kyslík pomocí nosní kanyly nebo obličejové masky a budou umístěny v sedě. Midazolam a fentanyl (IV) budou titrovány pro pohodlí pacienta a zároveň zajistí, že pacienti zůstanou citliví na verbální podněty. Obě možná umístění bloku budou zobrazena ultrazvukem. Pokud je jedno nebo obě umístění podle názoru lékaře nepřijatelné pro umístění bloku, subjekt nebude randomizován a nebude pokračovat ve studii.

Subjekty budou poté náhodně rozděleny pomocí počítačem vytvořeného seznamu a neprůhledných, zapečetěných obálek do jedné ze dvou léčebných skupin: (bloky po 4, stratifikované pro jednostrannou vs. bilaterální operaci): (1) rovina vzpřimovače páteře nebo (2) paravertebrální blok. Všechny bloky budou umístěny kolegou nebo rezidentem regionální anestezie pod přímým dohledem a vedením ošetřujícího regionálního anesteziologa (nebo jím samotným).

Oblast zavedení jehly se vyčistí chlorhexidin glukonátem a isopropylalkoholem. Všechny bloky budou umístěny pomocí standardních ultrazvukem naváděných technik UCSD.

Ropivakain 0,5 % (s adrenalinem 1:200 000-400 000) bude podán jehlou do cílové roviny. U bloků roviny erector spinae to bude na úrovni T3 pro operaci zahrnující axilu a na úrovni T4 pro operaci nezahrnující axilu (20 ml lokálního anestetika pro jednostrannou operaci; 16 ml lokálního anestetika na každou stranu pro bilaterální operaci). U PVB bez axilární práce to bude na úrovni T3 a T5. U PVB s axilární prací to bude na úrovni T2 a T4. U jednostranných PVB bude na každou úroveň injikováno 10 ml lokálního anestetika. U bilaterálních PVB bude injikováno 8 ml lokálního anestetika na úroveň.

Bloky s jednou injekcí budou považovány za úspěšné, pokud do 30 minut subjekt pocítí snížený pocit na nízkou teplotu s alkoholovým tampónem nad přibližnou úrovní ipsilaterálního 4. hrudního dermatomu. Chybně umístěné bloky budou úspěšně nahrazeny nebo pacient vyloučen z další účasti ve studii. U subjektů podstupujících bilaterální chirurgické zákroky bude blok s použitím stejného protokolu aplikován na kontralaterální straně.

Intraoperačně dostanou všichni jedinci celkové anestetikum za použití inhalačního a intravenózního anestetika a kyslíku. Intravenózní fentanyl bude podáván pro kardiovaskulární odezvu na škodlivé podněty podle uvážení poskytovatele anestezie.

Po ukončení léčby: Subjekty budou propuštěny s předpisem na oxykodonové 5 mg tablety pro doplňkovou analgezii a instruovány, aby zaznamenaly čas, kdy subjekty užily svou první tabletu opioidu, a také čas, kdy se subjekty domnívají, že blok začíná odeznívat.

Měření výsledků (koncové body). Skóre bolesti bude zaznamenáváno pomocí numerické hodnotící škály (NRS). V rámci zotavovací místnosti bude ošetřující personál zamaskovaný do léčebné skupiny zaznamenávat skóre bolesti, požadavky na opiáty a podávání antiemetik. Ráno po operaci budou všichni pacienti kontaktováni telefonicky nebo osobně [pokud jsou hospitalizováni], aby zaznamenali nejnižší, průměrné, nejvyšší a aktuální skóre bolesti; poruchy spánku a nevolnost pomocí Likertovy škály 0-10 (0 = žádná nevolnost; 10 = zvracení). U ambulantních pacientů budou požadavky na opiáty zaznamenávány, zatímco u hospitalizovaných pacientů budou požadavky na opiáty extrahovány z elektronického lékařského záznamu. Kromě toho vyšetřovatelé vyjmou z elektronického záznamu použití antiemetik. Vyšetřovatelé budou shromažďovat časy, kdy subjekty pociťovaly, že jejich blok ustoupil, a subjekty konzumovaly své první opioidní analgetické pilulky po propuštění z zotavovací místnosti.

Hypotéza 1: Po operaci prsu bude analgezie na dospávacím pokoji non-inferiorní s blokádou roviny erector spinae ve srovnání s paravertebrální blokádou, jak bylo měřeno pomocí numerické hodnotící škály.

Hypotéza 2: V případě operace prsu bude spotřeba opiátů na operačních a zotavovacích sálech s blokádou roviny erector spinae noninferiorní ve srovnání s paravertebrální blokádou (primární: kumulativní intravenózní ekvivalenty morfinu).

Primární cíl: Aby bylo možné tvrdit, že bloky rovin erector spinae nejsou horší než paravertebrální bloky, musí být obě hypotézy 1 a 2 přinejmenším non-inferiorní.

Statistické metody. Popisné statistiky budou poskytovány podle skupiny a souhrnně. Základní charakteristiky paží budou porovnány pomocí Wilcoxon-Mann-Whitneyho a Fisherova exaktního testu. Klíčové charakteristiky, které jsou významně odlišné (p<0,05), budou zahrnuty jako kovariáty do analytických modelů.

Primární cíl. Vyšetřovatelé budou testovat noninferioritu blokády nervu erector spinae ve srovnání s blokádou paravertebrálního nervu. 95% interval spolehlivosti (CI) spojený s Wilcoxon-Mann-Whitney testem bude odvozen pro skupinový rozdíl (paravertebrální minus erector spinae) ve středním skóre bolesti v zotavovací místnosti. Pokud je spodní hranice 95% CI větší než -1,25, vyšetřovatelé dospějí k závěru o noninferioritě. Pokud existují významné rozdíly mezi skupinami v jakýchkoli klíčových charakteristikách, budou tyto charakteristiky zahrnuty jako kovariáty v lineárním modelu. Stejná hranice neinferiority (-1,25) bude aplikována na 95% CI pro kovariátně upravený skupinový rozdíl v průměrné bolesti odvozený z lineárního modelu.

Noninferiorita nervové blokády erector spinae s ohledem na celkovou spotřebu opioidů na operačních a zotavovacích sálech bude testována stejným způsobem jako bolest, tj. porovnáním limitů 95% CI spojeného s Wilcoxon-Mann-Whitney testem. předem definovaná hranice neinferiority (v tomto případě 2 mg). Kovariátně upravené lineární modely budou opět použity v případě, že se klíčové charakteristiky mezi skupinami výrazně liší.

Zdůvodnění velikosti vzorku. Síla pro Wilcoxon-Mann-Whitney odvozené testování noninferiority je založeno na 10 000 simulovaných pokusech. Výzkumníci simulovali skóre bolesti z diskrétní distribuce s mediánem (interkvartilní rozmezí) 3 (2-5) [Kairaluoma, 2004]. Mezi kvartily byla pravděpodobnost každého skóre považována za konstantní. Předpokládá se, že rozdělení pro každou skupinu je stejné. Velikost vzorku n=50 na skupinu poskytuje 82% sílu pro detekci noninferiority bolesti s rezervou 1,25. Podobně se předpokládalo, že spotřeba opioidů sleduje zkrácenou normální distribuci s průměrem 2,5 mg a standardní odchylkou 2 mg a minimální hodnotou 0 mg. Velikost vzorku n = 50 na skupinu poskytuje alespoň 95% schopnost detekovat noninferioritu s rezervou 2 mg. Zkoušející proto zařadí 50 subjektů do každého ze dvou ošetření s celkovým počtem 100 subjektů. Aby bylo možné počítat s výpadky, budou vyšetřovatelé požadovat zapsání maximálně 120 subjektů. Nejprve se testuje noninferiorita v bolesti, a pokud je významná, testuje se noninferiorita v konzumaci opioidů. V tomto hierarchickém testovacím rámci není nutná žádná úprava v alpha pro kontrolu chyby typu 1 [Mascha, et al 2012].