Erector Spinae contro i blocchi del nervo paravertebrale per la chirurgia del seno

Questa indagine sarà una sperimentazione clinica su soggetti umani randomizzata, in maschera, a braccio parallelo con controllo attivo. Da notare che gli investigatori utilizzeranno un anestetico locale standard per uno scopo approvato dalla FDA e non hanno in programma di ricercare un possibile cambiamento di indicazione o uso di questi farmaci come parte di questo progetto di ricerca. I trattamenti in entrambi i gruppi sono attualmente utilizzati presso l'istituto di studio e in questo momento esiste un vero equilibrio clinico. L'unica differenza nel trattamento tra i soggetti che si arruolano rispetto a quelli non arruolati in questo studio sarà che coloro che si arruolano avranno la decisione tra quale posizione del blocco anatomico determinata in modo casuale, al contrario del medico che sceglie semplicemente se stesso.

Iscrizione. Gli adulti consenzienti sottoposti a intervento chirurgico al seno con un analgesico regionale pianificato a singola iniezione verrà offerto l'iscrizione. Saranno escluse le pazienti sottoposte a intervento di chirurgia mammaria con catetere perineurale programmato come analgesico regionale. L'inclusione nello studio sarà proposta ai pazienti idonei prima dell'intervento chirurgico. Se un paziente desidera partecipare allo studio, il consenso informato scritto sarà ottenuto utilizzando un modulo di consenso informato (ICF) approvato dall'Institutional Review Board (IRB) dell'Università della California di San Diego (UCSD). La selezione per l'inclusione non si baserà su sesso, razza o stato socioeconomico. La popolazione oggetto di studio comprende uomini e donne di tutte le razze e condizioni socioeconomiche. I criteri di inclusione ed esclusione sono elencati in un'altra sezione.

Procedure preoperatorie. Dopo il consenso scritto e informato, gli investigatori raccoglieranno informazioni antropomorfiche di base (ad esempio età, sesso, altezza e peso). Tutti i soggetti avranno un catetere endovenoso periferico (IV) inserito, monitor standard non invasivi applicati, ossigeno supplementare somministrato tramite una cannula nasale o una maschera facciale e posti in posizione seduta. Midazolam e fentanil (IV) saranno titolati per il comfort del paziente, assicurando al contempo che i pazienti rimangano sensibili ai segnali verbali. Entrambe le possibili posizioni del blocco saranno visualizzate con gli ultrasuoni. Se una o entrambe le posizioni sono inaccettabili per il posizionamento del blocco secondo l'opinione del medico, il soggetto non verrà randomizzato e non procederà ulteriormente con lo studio.

I soggetti verranno quindi randomizzati utilizzando un elenco generato dal computer e buste opache e sigillate a uno dei due gruppi di trattamento: (blocchi di 4, stratificati per chirurgia unilaterale vs. bilaterale): (1) piano erettore spinale o (2) blocco paravertebrale. Tutti i blocchi saranno posizionati da un borsista di anestesia regionale o residente sotto la diretta supervisione e guida di un assistente di anestesia regionale (o dal partecipante stesso).

L'area di inserimento dell'ago verrà pulita con clorexidina gluconato e alcol isopropilico. Tutti i blocchi verranno posizionati utilizzando tecniche standard guidate da ultrasuoni UCSD.

La ropivacaina 0,5% (con epinefrina 1:200.000-400.000) verrà somministrata tramite l'ago nel piano bersaglio. Per i blocchi del piano dell'erettore spinale, questo sarà a livello T3 per la chirurgia che coinvolge l'ascella e il livello T4 per la chirurgia che non coinvolge l'ascella (20 mL di anestetico locale per chirurgia unilaterale; 16 mL di anestetico locale per lato per chirurgia bilaterale). Per i PVB senza lavoro ascellare, questo sarà ai livelli T3 e T5. Per i PVB con lavoro ascellare, questo sarà ai livelli T2 e T4. Per PVB unilaterali, verranno iniettati 10 mL di anestetico locale per livello. Per i PVB bilaterali, verranno iniettati 8 mL di anestetico locale per livello.

I blocchi a iniezione singola saranno considerati riusciti se, entro 30 minuti, il soggetto avverte una diminuzione della sensazione a temperatura fredda con un tampone imbevuto di alcol oltre il livello approssimativo del 4o dermatomo toracico ipsilaterale. I blocchi fuori posto verranno sostituiti con successo o il paziente verrà escluso da un'ulteriore partecipazione allo studio. Per i soggetti sottoposti a interventi chirurgici bilaterali, verrà somministrato un blocco con lo stesso protocollo sul lato controlaterale.

Intraoperatoriamente, tutti i soggetti riceveranno un anestetico generale utilizzando anestetico e ossigeno per via inalatoria ed endovenosa. Il fentanil per via endovenosa verrà somministrato per la risposta cardiovascolare a stimoli nocivi a discrezione del fornitore di anestesia.

Postoperatorio: i soggetti verranno dimessi con una prescrizione di compresse di ossicodone da 5 mg per analgesia supplementare e istruiti a registrare l'ora in cui i soggetti assumono la loro prima compressa di oppioidi e l'ora in cui i soggetti ritengono che il blocco inizi a svanire.

Misurazioni dei risultati (punti finali). I punteggi del dolore verranno registrati utilizzando la scala di valutazione numerica (NRS). All'interno della sala di risveglio, i punteggi del dolore, i requisiti di oppioidi e la somministrazione di antiemetici saranno registrati dal personale infermieristico mascherato al gruppo di trattamento. La mattina dopo l'intervento, tutti i soggetti saranno contattati telefonicamente o di persona [se ricoverati in ospedale] per registrare i punteggi del dolore più bassi, medi, più alti e attuali; disturbi del sonno e nausea utilizzando una scala Likert 0-10 (0 = nessuna nausea; 10 = vomito). Per i pazienti ambulatoriali, i fabbisogni di oppioidi saranno registrati mentre i pazienti ricoverati avranno fabbisogni di oppioidi estratti dalla cartella clinica elettronica. Inoltre, gli investigatori estrarranno l'uso di antiemetici dal record elettronico. Gli investigatori raccoglieranno i tempi in cui i soggetti hanno sentito il loro blocco risolversi e i soggetti hanno consumato le loro prime pillole analgesiche oppioidi dopo la dimissione dalla sala di risveglio.

Ipotesi 1: dopo l'intervento chirurgico al seno, l'analgesia sarà non inferiore nella sala di risveglio con un blocco del piano erettore spinale rispetto a un blocco paravertebrale misurato con la scala di valutazione numerica.

Ipotesi 2: per la chirurgia mammaria, il consumo di oppioidi sarà non inferiore nelle sale operatorie e di risveglio con un blocco del piano erettore spinale rispetto a un blocco paravertebrale (primario: equivalenti cumulativi di morfina per via endovenosa).

Endpoint primario: per affermare che i blocchi del piano erettore spinale sono non inferiori ai blocchi paravertebrali, entrambe le ipotesi 1 e 2 devono essere almeno non inferiori.

Metodi statistici. Le statistiche descrittive saranno fornite per braccio e in forma aggregata. Le caratteristiche basali delle braccia saranno confrontate utilizzando i test Wilcoxon-Mann-Whitney e Fisher's Exact. Le caratteristiche chiave che sono significativamente differenti (p<0.05) saranno incluse come covariate nei modelli di analisi.

Scopo primario. Gli investigatori testeranno la non inferiorità del blocco del nervo erettore spinale rispetto al blocco del nervo paravertebrale. L'intervallo di confidenza al 95% (IC) associato al test di Wilcoxon-Mann-Whitney sarà derivato per la differenza di gruppo (paravertebrale meno erettore spinale) nei punteggi mediani del dolore all'interno della sala di risveglio. Se il limite inferiore dell'IC al 95% è maggiore di -1,25, gli investigatori concluderanno la non inferiorità. Se ci sono differenze significative tra i gruppi in qualsiasi caratteristica chiave, queste caratteristiche saranno incluse come covariate in un modello lineare. Lo stesso margine di non inferiorità (-1,25) verrà applicato all'IC 95% per la differenza di gruppo aggiustata per covariata nel dolore medio derivata dal modello lineare.

La non inferiorità del blocco del nervo erettore spinale rispetto al consumo totale di oppioidi all'interno delle sale operatorie e di risveglio sarà testata allo stesso modo del dolore, cioè confrontando i limiti di un 95% CI associato al test di Wilcoxon-Mann-Whitney con un margine di non inferiorità predefinito (in questo caso 2 mg). I modelli lineari regolati per covariata verranno nuovamente applicati nel caso in cui le caratteristiche chiave siano significativamente diverse tra i gruppi.

Giustificazione della dimensione del campione. Il test di non inferiorità derivato da Wilcoxon-Mann-Whitney è basato su 10.000 prove simulate. I ricercatori hanno simulato i punteggi del dolore da una distribuzione discreta con mediana (range interquartile) 3 (2-5) [Kairaluoma, 2004]. Tra i quartili, la probabilità di ciascun punteggio è stata assunta costante. Si presumeva che la distribuzione per ciascun gruppo fosse la stessa. La dimensione del campione di n=50 per gruppo fornisce l'82% di potenza per rilevare la non inferiorità nel dolore con un margine di 1,25. Allo stesso modo, si presumeva che il consumo di oppioidi seguisse una distribuzione normale troncata con media 2,5 mg e deviazione standard 2 mg e valore minimo 0 mg. La dimensione del campione di n = 50 per gruppo fornisce almeno il 95% di potenza per rilevare la non inferiorità con un margine di 2 mg. Pertanto, gli investigatori registreranno 50 soggetti per ciascuno dei due trattamenti con un arruolamento totale di 100 soggetti. Per consentire gli abbandoni, gli investigatori richiederanno un'iscrizione massima di 120 soggetti. La non inferiorità nel dolore viene testata per prima e, se significativa, viene testata la non inferiorità nel consumo di oppioidi. In questo quadro di test gerarchico, non è necessario alcun aggiustamento in alfa per controllare l'errore di tipo 1 [Mascha, et al 2012].