Erector Spinae im Vergleich zu paravertebralen Nervenblockaden für die Brustchirurgie

Bei dieser Untersuchung handelt es sich um eine randomisierte, probandenmaskierte, aktiv kontrollierte klinische Studie mit parallelen Armen an menschlichen Probanden. Zu beachten ist, dass die Prüfärzte ein Standard-Lokalanästhetikum für einen von der FDA zugelassenen Zweck verwenden werden und nicht planen, im Rahmen dieses Forschungsprojekts eine mögliche Änderung der Indikation oder Verwendung dieser Medikamente zu untersuchen. Die Behandlungen in beiden Gruppen werden derzeit an der Studieneinrichtung angewendet und es besteht derzeit ein echtes klinisches Gleichgewicht. Der einzige Unterschied in der Behandlung zwischen Probanden, die sich in diese Studie eingeschrieben haben, und denen, die nicht in diese Studie eingeschrieben sind, besteht darin, dass diejenigen, die sich einschreiben, die Entscheidung treffen, welche anatomische Blockstelle zufällig bestimmt wird, im Gegensatz zu dem Arzt, der sich einfach selbst entscheidet.

Einschreibung. Einwilligenden Erwachsenen, die sich einer Brustoperation mit einem geplanten regionalen Analgetikum mit einmaliger Injektion unterziehen, wird die Registrierung angeboten. Patientinnen, die sich einer Brustoperation mit einem geplanten regionalen Analgetikum perineuralem Katheter unterziehen, werden ausgeschlossen. Der Studieneinschluss wird geeigneten Patienten vor der Operation vorgeschlagen. Wenn ein Patient die Teilnahme an der Studie wünscht, wird eine schriftliche Einverständniserklärung unter Verwendung einer aktuellen, vom Institutional Review Board (IRB) der University of California San Diego (UCSD) genehmigten Einverständniserklärung (Informed Consent Form, ICF) eingeholt. Die Auswahl für die Aufnahme basiert nicht auf Geschlecht, Rasse oder sozioökonomischem Status. Die interessierende Studienpopulation umfasst Männer und Frauen aller Rassen und sozioökonomischen Status. Ein- und Ausschlusskriterien sind in einem anderen Abschnitt aufgeführt.

Präoperative Verfahren. Nach schriftlicher, informierter Zustimmung sammeln die Ermittler grundlegende anthropomorphe Informationen (z. B. Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht). Allen Probanden wird ein peripherer intravenöser (IV) Katheter eingeführt, standardmäßige nichtinvasive Monitore angelegt, zusätzlicher Sauerstoff über eine Nasenkanüle oder Gesichtsmaske verabreicht und in die sitzende Position gebracht. Midazolam und Fentanyl (IV) werden zum Wohle des Patienten titriert, während gleichzeitig sichergestellt wird, dass die Patienten auf verbale Hinweise ansprechbar bleiben. Beide möglichen Blockstellen werden mit Ultraschall betrachtet. Wenn einer oder beide Standorte nach Ansicht des Klinikers für eine Blockplatzierung nicht akzeptabel sind, wird der Proband nicht randomisiert und die Studie nicht fortgesetzt.

Die Probanden werden dann unter Verwendung einer computergenerierten Liste und undurchsichtiger, versiegelter Umschläge in eine von zwei Behandlungsgruppen randomisiert: (4er-Blöcke, stratifiziert für einseitige vs. bilaterale Operation): (1) Erector Spinae Ebene oder (2) Paravertebraler Block. Alle Blöcke werden von einem Regionalanästhesisten oder Assistenzarzt unter direkter Aufsicht und Anleitung eines Regionalanästhesie-Betreuers (oder des Betreuers selbst) platziert.

Der Bereich der Nadeleinführung wird mit Chlorhexidingluconat und Isopropylalkohol gereinigt. Alle Blöcke werden mit standardmäßigen UCSD-Ultraschall-geführten Techniken platziert.

Ropivacain 0,5 % (mit Epinephrin 1:200.000-400.000) wird über die Nadel in die Zielebene verabreicht. Bei Blockaden des Erector Spinae Plane wird dies auf T3-Ebene für Operationen mit Beteiligung der Achselhöhle und auf T4-Ebene für Operationen ohne Beteiligung der Achselhöhle sein (20 ml Lokalanästhetikum für einseitige Operationen; 16 ml Lokalanästhetikum auf jeder Seite für bilaterale Operationen). Bei PVBs ohne axilläre Arbeit liegt dies auf den Ebenen T3 und T5. Bei PVBs mit axillärer Arbeit liegt dies auf den Ebenen T2 und T4. Bei einseitigen PVBs werden 10 ml Lokalanästhetikum pro Stufe injiziert. Bei bilateralen PVBs werden 8 ml Lokalanästhetikum pro Stufe injiziert.

Einzelinjektionsblöcke gelten als erfolgreich, wenn der Proband innerhalb von 30 Minuten mit einem Alkoholtupfer über der ungefähren Höhe des ipsilateralen 4. Thoraxdermatoms ein vermindertes Kältegefühl verspürt. Fehlplatzierte Blöcke werden erfolgreich ersetzt oder der Patient von der weiteren Studienteilnahme ausgeschlossen. Bei Patienten, die sich bilateralen chirurgischen Eingriffen unterziehen, wird auf der kontralateralen Seite ein Block nach demselben Protokoll verabreicht.

Intraoperativ erhalten alle Probanden eine Vollnarkose mit inhaliertem und intravenösem Anästhetikum und Sauerstoff. Intravenöses Fentanyl wird nach Ermessen des Anästhesieanbieters zur kardiovaskulären Reaktion auf schädliche Reize verabreicht.

Postop: Die Probanden werden mit einem Rezept für 5 mg Oxycodon-Tabletten zur zusätzlichen Analgesie entlassen und angewiesen, den Zeitpunkt aufzuzeichnen, zu dem die Probanden ihre erste Opioidtablette einnehmen, sowie den Zeitpunkt, zu dem die Probanden glauben, dass die Blockade nachlässt.

Ergebnismessungen (Endpunkte). Schmerzwerte werden unter Verwendung der Numeric Rating Scale (NRS) aufgezeichnet. Innerhalb des Aufwachraums werden Schmerzwerte, Opioidbedarf und antiemetische Verabreichung von Pflegepersonal aufgezeichnet, das für die Behandlungsgruppe maskiert ist. Am Morgen nach der Operation werden alle Probanden telefonisch oder persönlich [bei Krankenhausaufenthalt] kontaktiert, um die niedrigsten, durchschnittlichen, höchsten und aktuellen Schmerzwerte aufzuzeichnen. Schlafstörungen und Übelkeit auf einer Likert-Skala von 0–10 (0 = keine Übelkeit; 10 = Erbrechen). Bei ambulanten Patienten wird der Opioidbedarf aufgezeichnet, während bei stationären Patienten der Opioidbedarf aus der elektronischen Patientenakte extrahiert wird. Darüber hinaus werden die Ermittler die Verwendung von Antiemetika aus der elektronischen Aufzeichnung extrahieren. Die Ermittler werden die Zeiten erfassen, zu denen die Probanden ihre Blockade lösten und die Probanden ihre ersten Opioid-Analgetika-Pillen nach der Entlassung aus dem Aufwachraum einnahmen.

Hypothese 1: Nach einer Brustoperation ist die Analgesie im Aufwachraum mit einer Erector-Spinae-Plane-Blockade im Vergleich zu einer paravertebralen Blockade nicht unterlegen, gemessen mit der Numeric Rating Scale.

Hypothese 2: Bei Brustoperationen wird der Opioidverbrauch in den Operations- und Aufwachräumen bei einer Erector-spinae-Plane-Blockade im Vergleich zu einer paravertebralen Blockade nicht unterlegen sein (primär: kumulative intravenöse Morphinäquivalente).

Primärer Endpunkt: Um zu behaupten, dass Blockaden der Erector Spinae Plane den paravertebralen Blockaden nicht unterlegen sind, müssen beide Hypothesen 1 und 2 mindestens nicht unterlegen sein.

Statistische Methoden. Deskriptive Statistiken werden pro Arm und aggregiert bereitgestellt. Die Ausgangsmerkmale der Arme werden mit den Wilcoxon-Mann-Whitney- und Fisher's Exact-Tests verglichen. Signifikant unterschiedliche Schlüsselmerkmale (p < 0,05) werden als Kovariaten in die Analysemodelle aufgenommen.

Hauptziel. Die Untersucher werden die Nichtunterlegenheit der Erector Spinae-Nervenblockade im Vergleich zur paravertebralen Nervenblockade testen. Das mit dem Wilcoxon-Mann-Whitney-Test verbundene 95 %-Konfidenzintervall (KI) wird für den Gruppenunterschied (paravertebral minus Erector spinae) der mittleren Schmerzwerte im Aufwachraum abgeleitet. Wenn die untere Grenze des 95 %-KI größer als -1,25 ist, schließen die Prüfärzte auf Nichtunterlegenheit. Wenn es signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen in Schlüsselmerkmalen gibt, werden diese Merkmale als Kovariaten in ein lineares Modell aufgenommen. Dieselbe Nichtunterlegenheitsmarge (-1,25) wird auf das 95 %-KI für die aus dem linearen Modell abgeleitete kovariatenbereinigte Gruppendifferenz im mittleren Schmerz angewendet.

Die Nichtunterlegenheit der N. erector spinae-Blockade im Hinblick auf den gesamten Opioidverbrauch in den Operations- und Aufwachräumen wird in gleicher Weise wie Schmerz getestet, d vordefinierte Nichtunterlegenheitsspanne (in diesem Fall 2 mg). Kovariatenbereinigte lineare Modelle werden erneut angewendet, falls sich Schlüsselmerkmale zwischen den Gruppen signifikant unterscheiden.

Begründung der Stichprobengröße. Die Aussagekraft für den von Wilcoxon-Mann-Whitney abgeleiteten Nichtunterlegenheitstest basiert auf 10.000 simulierten Versuchen. Die Forscher simulierten Schmerzwerte aus einer diskreten Verteilung mit Median (Interquartilbereich) 3 (2–5) [Kairaluoma, 2004]. Zwischen den Quartilen wurde die Wahrscheinlichkeit jeder Punktzahl als konstant angenommen. Es wurde angenommen, dass die Verteilung für jede Gruppe gleich ist. Die Stichprobengröße von n = 50 pro Gruppe bietet eine 82-prozentige Aussagekraft, um Nichtunterlegenheit bei Schmerzen mit einer Marge von 1,25 zu erkennen. In ähnlicher Weise wurde angenommen, dass der Opioidkonsum einer verkürzten Normalverteilung mit einem Mittelwert von 2,5 mg und einer Standardabweichung von 2 mg und einem Mindestwert von 0 mg folgt. Die Stichprobengröße von n = 50 pro Gruppe bietet eine mindestens 95-prozentige Trennschärfe zum Nachweis von Nichtunterlegenheit mit einer Spanne von 2 mg. Daher werden die Ermittler 50 Probanden für jede der zwei Behandlungen einschreiben, mit einer Gesamteinschreibung von 100 Probanden. Um Abbrecher zu berücksichtigen, werden die Ermittler eine maximale Einschreibung von 120 Probanden beantragen. Zuerst wird die Nichtunterlegenheit beim Schmerz getestet, und wenn signifikant, wird die Nichtunterlegenheit beim Opioidkonsum getestet. Unter diesem hierarchischen Testrahmen ist keine Alpha-Anpassung notwendig, um Typ-1-Fehler zu kontrollieren [Mascha, et al. 2012].