Erector Spinae versus paravertebrale zenuwblokkades voor borstchirurgie

Dit onderzoek zal een gerandomiseerde, onderwerp-gemaskeerde, actief-gecontroleerde klinische studie met parallelle armen bij menselijke proefpersonen zijn. Merk op dat de onderzoekers standaard plaatselijke verdoving zullen gebruiken onder een door de FDA goedgekeurd doel en niet van plan zijn om een ​​mogelijke verandering van indicatie of gebruik van deze medicijnen te onderzoeken als onderdeel van dit onderzoeksproject. De behandelingen in beide groepen worden momenteel gebruikt in de onderzoeksinstelling en er is op dit moment een echte klinische evenwichtigheid. Het enige verschil in behandeling tussen proefpersonen die zich inschrijven en degenen die niet deelnemen aan deze studie, is dat degenen die zich inschrijven, de keuze hebben tussen welke anatomische bloklocatie willekeurig wordt bepaald, in tegenstelling tot de arts die eenvoudigweg zichzelf kiest.

Inschrijving. Instemmende volwassenen die een borstoperatie ondergaan met een geplande regionale pijnstiller met een enkele injectie, zullen worden aangeboden om zich in te schrijven. Patiënten die een borstoperatie ondergaan met een geplande regionale analgeticum met een perineurale katheter, worden uitgesloten. Studie-opname zal worden voorgesteld aan in aanmerking komende patiënten voorafgaand aan de operatie. Als een patiënt deelname aan het onderzoek wenst, zal schriftelijke, geïnformeerde toestemming worden verkregen met behulp van een actueel door de University of California San Diego (UCSD) Institutional Review Board (IRB) goedgekeurd Informed Consent Form (ICF). Selectie voor opname zal niet gebaseerd zijn op geslacht, ras of sociaaleconomische status. De onderzoekspopulatie van belang omvat mannen en vrouwen van alle rassen en sociaaleconomische status. In- en uitsluitingscriteria worden in een ander gedeelte vermeld.

Preoperatieve procedures. Na schriftelijke, geïnformeerde toestemming verzamelen de onderzoekers basislijn antropomorfe informatie (bijv. leeftijd, geslacht, lengte en gewicht). Bij alle proefpersonen wordt een perifere intraveneuze (IV) katheter ingebracht, standaard niet-invasieve monitors aangebracht, aanvullende zuurstof toegediend via een neuscanule of gezichtsmasker en in zittende positie geplaatst. Midazolam en fentanyl (IV) worden getitreerd voor het comfort van de patiënt, terwijl ervoor wordt gezorgd dat patiënten blijven reageren op verbale signalen. Beide mogelijke bloklocaties worden met echografie bekeken. Als een of beide locaties naar de mening van de clinicus onaanvaardbaar zijn voor blokplaatsing, wordt de proefpersoon niet gerandomiseerd en gaat hij niet verder met het onderzoek.

Onderwerpen worden vervolgens gerandomiseerd met behulp van een door de computer gegenereerde lijst en ondoorzichtige, verzegelde enveloppen in een van de twee behandelingsgroepen: (blokken van 4, gestratificeerd voor unilaterale vs. bilaterale chirurgie): (1) erector spinae vlak of (2) paravertebraal blok. Alle blokkades worden geplaatst door een regionale anesthesiemedewerker of -bewoner onder direct toezicht en begeleiding van een regionale anesthesiemedewerker (of door de behandelend arts zelf).

Het gebied waar de naald wordt ingebracht, wordt gereinigd met chloorhexidinegluconaat en isopropylalcohol. Alle blokken worden geplaatst met behulp van standaard UCSD echogeleide technieken.

Ropivacaïne 0,5% (met epinefrine 1:200.000-400.000) wordt toegediend via de naald in het doelvlak. Voor blokkades van het erector spinae-vlak is dit op het T3-niveau voor operaties waarbij de oksel betrokken is en op het T4-niveau voor operaties zonder de oksel (20 ml lokaal anestheticum voor unilaterale chirurgie; 16 ml lokaal anestheticum aan elke kant voor bilaterale chirurgie). Voor PVB's zonder okselwerk is dit op T3- en T5-niveau. Voor PVB's met okselwerk is dit op T2- en T4-niveau. Voor unilaterale PVB's wordt per niveau 10 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd. Voor bilaterale PVB's wordt per niveau 8 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd.

Blokkades met enkelvoudige injectie worden als succesvol beschouwd als de patiënt binnen 30 minuten een verminderd gevoel van koude temperatuur ervaart met een alcoholkussentje boven het niveau van ongeveer het ipsilaterale 4e thoracale dermatoom. Verkeerd geplaatste blokkades worden met succes vervangen of de patiënt wordt uitgesloten van verdere deelname aan het onderzoek. Voor proefpersonen die bilaterale chirurgische ingrepen ondergaan, wordt aan de contralaterale zijde een blok volgens hetzelfde protocol toegediend.

Intraoperatief krijgen alle proefpersonen een algemene verdoving met behulp van inhalatie- en intraveneuze verdoving en zuurstof. Intraveneuze fentanyl zal worden toegediend voor cardiovasculaire respons op schadelijke prikkels naar goeddunken van de anesthesiemedewerker.

Postop: proefpersonen worden ontslagen met een recept voor oxycodon 5 mg-tabletten voor aanvullende analgesie en geïnstrueerd om het tijdstip te noteren waarop proefpersonen hun eerste opioïdtablet innemen, evenals het tijdstip waarop proefpersonen denken dat de blokkade begint af te nemen.

Uitkomstmetingen (eindpunten). Pijnscores worden geregistreerd met behulp van de Numeric Rating Scale (NRS). In de verkoeverkamer worden pijnscores, vereisten voor opioïden en toediening van anti-emetica geregistreerd door verplegend personeel dat gemaskeerd is voor de behandelingsgroep. De ochtend na de operatie wordt er telefonisch of persoonlijk contact opgenomen met alle proefpersonen [indien in het ziekenhuis opgenomen] om de laagste, gemiddelde, hoogste en huidige pijnscores vast te leggen; slaapstoornissen en misselijkheid met behulp van een Likert-schaal van 0-10 (0 = geen misselijkheid; 10 = braken). Voor poliklinische patiënten worden de opioïdenbehoeften geregistreerd, terwijl voor intramurale patiënten de opioïdenbehoeften uit het elektronische medische dossier worden gehaald. Daarnaast halen de onderzoekers het gebruik van anti-emetica uit het elektronisch dossier. De onderzoekers verzamelen de tijden waarop proefpersonen hun blokkade oplosten en proefpersonen hun eerste opioïde pijnstillende pillen gebruikten na ontslag uit de verkoeverkamer.

Hypothese 1: Na een borstoperatie zal de analgesie non-inferieur zijn in de verkoeverkamer met een vlak blok van de erector spinae in vergelijking met een paravertebraal blok zoals gemeten met de Numeric Rating Scale.

Hypothese 2: Voor borstchirurgie zal de consumptie van opioïden non-inferieur zijn in de operatie- en verkoeverkamers met een vlak blok van de erector spinae in vergelijking met een paravertebraal blok (primair: cumulatieve intraveneuze morfine-equivalenten).

Primair eindpunt: om te beweren dat blokkades van het erector spinae-vlak niet-inferieur zijn aan paravertebrale blokkades, moeten zowel hypothese 1 als hypothese 2 op zijn minst niet-inferieur zijn.

Statistische methoden. Beschrijvende statistieken zullen per arm en in totaal worden verstrekt. Basislijnkarakteristieken van armen zullen worden vergeleken met behulp van de Wilcoxon-Mann-Whitney- en Fisher's Exact-testen. Sleutelkenmerken die significant verschillen (p<0,05) zullen als covariaten in de analysemodellen worden opgenomen.

Primair doel. De onderzoekers zullen de non-inferioriteit van de erector spinae zenuwblokkade testen in vergelijking met de paravertebrale zenuwblokkade. Het 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) geassocieerd met de Wilcoxon-Mann-Whitney-test zal worden afgeleid voor het groepsverschil (paravertebrale minus erector spinae) in mediane pijnscores in de verkoeverkamer. Als de ondergrens van het 95% BI groter is dan -1,25, zullen de onderzoekers non-inferioriteit concluderen. Als er significante verschillen zijn tussen de groepen in een van de belangrijkste kenmerken, worden deze kenmerken als covariaten opgenomen in een lineair model. Dezelfde non-inferioriteitsmarge (-1,25) wordt toegepast op het 95%-BI voor het covariaat gecorrigeerde groepsverschil in gemiddelde pijn afgeleid van het lineaire model.

De non-inferioriteit van de erector spinae-zenuwblokkade met betrekking tot het totale opioïdenverbruik in de operatie- en verkoeverkamers zal op dezelfde manier worden getest als pijn, d.w.z. door de limieten van een 95% BI geassocieerd met de Wilcoxon-Mann-Whitney-test te vergelijken met een vooraf gedefinieerde non-inferioriteitsmarge (in dit geval 2 mg). Covariaat aangepaste lineaire modellen zullen opnieuw worden toegepast in het geval dat de belangrijkste kenmerken significant verschillen tussen de groepen.

Rechtvaardiging van de steekproefomvang. Het vermogen voor de van Wilcoxon-Mann-Whitney afgeleide non-inferioriteitstesten is gebaseerd op 10.000 gesimuleerde proeven. De onderzoekers simuleerden pijnscores van een discrete verdeling met mediaan (interkwartielbereik) 3 (2-5) [Kairaluoma, 2004]. Tussen de kwartielen werd aangenomen dat de waarschijnlijkheid van elke score constant was. Er werd aangenomen dat de verdeling voor elke groep hetzelfde was. De steekproefomvang van n=50 per groep geeft 82% power om non-inferioriteit in pijn te detecteren met een marge van 1,25. Evenzo werd aangenomen dat de opioïdenconsumptie een afgeknotte normale verdeling volgde met een gemiddelde van 2,5 mg en een standaarddeviatie van 2 mg, en een minimumwaarde van 0 mg. De steekproefomvang van n = 50 per groep biedt ten minste 95% vermogen om non-inferioriteit te detecteren met een marge van 2 mg. Daarom zullen de onderzoekers 50 proefpersonen inschrijven voor elk van de twee behandelingen met een totale inschrijving van 100 proefpersonen. Om uitvallers mogelijk te maken, vragen de onderzoekers een maximale inschrijving van 120 proefpersonen. Non-inferioriteit in pijn wordt eerst getest, en indien significant, wordt non-inferioriteit in opioïdengebruik getest. Onder dit hiërarchische toetsingskader is geen aanpassing in alfa nodig om Type 1-fout te beheersen [Mascha, et al 2012].