用于乳房手术的竖脊肌与椎旁神经阻滞

该调查将是一项随机、受试者屏蔽、主动控制平行臂、人类受试者临床试验。 值得注意的是，研究人员将根据 FDA 批准的目的使用标准护理局部麻醉剂，并且不打算将这些药物的适应症或使用的可能变化作为该研究项目的一部分进行研究。 两组的治疗目前都在研究机构使用，此时具有真正的临床平衡。 参加本研究的受试者与未参加本研究的受试者之间在治疗上的唯一区别是参加者将决定随机确定哪个解剖块位置，而不是医生简单地选择他/她。

注册。 同意接受乳房手术并计划单次注射局部镇痛药的成年人将被录取。 接受乳房手术并计划使用神经周围导管区域镇痛剂的患者将被排除在外。 将在手术前向符合条件的患者建议纳入研究。 如果患者希望参与研究，将使用加州大学圣地亚哥分校 (UCSD) 机构审查委员会 (IRB) 批准的当前知情同意书 (ICF) 获得书面知情同意书。 纳入的选择不会基于性别、种族或社会经济地位。 感兴趣的研究人群包括所有种族和社会经济地位的男性和女性。 纳入和排除标准在另一部分列出。

术前程序。 在书面知情同意后，调查人员将收集基线拟人化信息（例如，年龄、性别、身高和体重）。 所有受试者都将插入外周静脉 (IV) 导管，应用标准无创监测器，通过鼻插管或面罩补充氧气，并置于坐姿。 将滴定咪达唑仑和芬太尼 (IV) 以提高患者的舒适度，同时确保患者对口头提示保持反应。 两个可能的块位置都将用超声波查看。 如果临床医生认为其中一个或两个位置对于块放置是不可接受的，则受试者将不会被随机化并且不会继续进行进一步的研究。

然后使用计算机生成的列表和不透明的密封信封将受试者随机分配到两个治疗组之一：（4 人一组，针对单侧和双侧手术分层）：(1) 竖脊肌平面或 (2) 椎旁阻滞。 所有块都将由区域麻醉研究员或住院医师在区域麻醉主治医师（或主治医师本人）的直接监督和指导下放置。

针插入区域将用葡萄糖酸氯己定和异丙醇清洁。 所有块都将使用标准的 UCSD 超声引导技术放置。

罗哌卡因 0.5%（与肾上腺素 1:200,000-400,000）将通过针头注入目标平面。 对于竖脊肌平面阻滞，涉及腋窝的手术在 T3 水平，不涉及腋窝的手术在 T4 水平（单侧手术使用 20 mL 局部麻醉剂；双侧手术每侧使用 16 mL 局部麻醉剂）。 对于没有腋窝工作的 PVB，这将在 T3 和 T5 水平。 对于腋窝工作的 PVB，这将在 T2 和 T4 水平。 对于单侧 PVB，每个级别将注射 10 mL 局部麻醉剂。 对于双侧 PVB，每个级别将注射 8 mL 局部麻醉剂。

如果在 30 分钟内，受试者在同侧第 4 胸节皮节的大致水平上用酒精垫体验到对低温的感觉下降，则单次注射块将被视为成功。 错放的模块将被成功替换，或者患者将被排除在进一步的研究参与之外。 对于接受双侧手术的受试者，将在对侧进行使用相同方案的阻滞。

术中，所有受试者将接受使用吸入和静脉麻醉剂和氧气的全身麻醉。 静脉内芬太尼将根据麻醉提供者的判断给予心血管对伤害性刺激的反应。

术后：受试者将获得 5 毫克羟考酮片剂的处方，用于补充镇痛，并被指示记录受试者服用第一片阿片类药物片剂的时间以及受试者认为阻滞开始消失的时间。

结果测量（终点）。 将使用数字评定量表 (NRS) 记录疼痛评分。 在恢复室内，对治疗组不可见的护理人员将记录疼痛评分、阿片类药物需求和止吐剂给药。 手术后的第二天早上，将通过电话或亲自 [如果住院] 联系所有受试者，以记录最低、平均、最高和当前的疼痛评分；睡眠障碍和恶心，使用 0-10 Likert 量表（0 = 无恶心；10 = 呕吐）。 对于门诊患者，将记录阿片类药物需求，而住院患者将从电子病历中提取阿片类药物需求。 此外，调查人员将从电子记录中提取止吐剂的使用情况。 研究人员将收集受试者在恢复室出院后感觉阻滞消退和受试者服用第一片阿片类镇痛药的时间。

假设 1：在乳房手术后，使用数字评定量表测量，与椎旁阻滞相比，在康复室使用竖脊肌平面阻滞的镇痛效果并不差。

假设 2：对于乳房手术，与椎旁阻滞（主要：累积静脉注射吗啡当量）相比，使用竖脊肌平面阻滞的手术室和恢复室中的阿片类药物消耗量将不劣。

主要终点：为了声称竖脊肌平面阻滞不劣于椎旁阻滞，假设 1 和 2 必须至少不劣于。

统计方法。 描述性统计数据将由 arm 提供并汇总。 手臂的基线特征将使用 Wilcoxon-Mann-Whitney 和 Fisher 精确检验进行比较。 显着不同 (p<0.05) 的关键特征将作为协变量包含在分析模型中。

主要目标。 研究人员将测试竖脊神经阻滞与椎旁神经阻滞相比的非劣效性。 与 Wilcoxon-Mann-Whitney 测试相关的 95% 置信区间 (CI) 将针对恢复室内疼痛评分中位数的组差异（椎旁减去竖脊肌）得出。 如果 95% CI 的下限大于 -1.25，研究者将得出非劣效性结论。 如果各组之间在任何关键特征上存在显着差异，则这些特征将作为协变量包含在线性模型中。 相同的非劣效性界值 (-1.25) 将应用于从线性模型得出的平均疼痛的协变量调整组差异的 95% CI。

竖脊神经阻滞在手术室和恢复室内阿片类药物总消耗方面的非劣效性将以与疼痛相同的方式进行测试，即将与 Wilcoxon-Mann-Whitney 测试相关的 95% CI 限值与预定义的非劣效性界值（在本例中为 2 mg）。 如果关键特征在各组之间存在显着差异，将再次应用协变量调整线性模型。

样本大小的理由。 Wilcoxon-Mann-Whitney 派生的非劣效性检验的功效基于 10,000 次模拟试验。 研究人员模拟了离散分布的疼痛评分，中位数（四分位数间距）为 3 (2-5) [Kairaluoma，2004 年]。 在四分位数之间，每个分数的概率被假定为常数。 假定每个组的分布相同。 每组 n=50 的样本量提供 82% 的功效来检测疼痛的非劣效性，边际为 1.25。 同样，假设阿片类药物的消费服从截断正态分布，平均值为 2.5 毫克，标准差为 2 毫克，最小值为 0 毫克。 每组 n = 50 的样本量提供至少 95% 的功效来检测边际为 2 mg 的非劣效性。 因此，研究人员将为两种治疗中的每一种招募 50 名受试者，总共招募 100 名受试者。 为了允许辍学，研究人员将要求最多招募 120 名受试者。 首先测试疼痛的非劣效性，如果显着，则测试阿片类药物消耗的非劣效性。 在这种分层测试框架下，不需要调整 alpha 来控制 1 型错误 [Mascha, et al 2012]。