Bloqueios do nervo eretor da espinha versus bloqueios do nervo paravertebral para cirurgia de mama

Esta investigação será um ensaio clínico randomizado, mascarado, de braço paralelo controlado por ativo, em seres humanos. É importante observar que os investigadores usarão anestésico local padrão sob um propósito aprovado pela FDA e não planejam pesquisar uma possível mudança de indicação ou uso desses medicamentos como parte deste projeto de pesquisa. Os tratamentos em ambos os grupos são atualmente usados ​​na instituição de estudo e há um verdadeiro equilíbrio clínico neste momento. A única diferença no tratamento entre os indivíduos que se inscreveram e os que não se inscreveram neste estudo será que aqueles que se inscreverem terão a decisão entre qual local do bloqueio anatômico será determinado aleatoriamente, em vez de o médico simplesmente escolher a si mesmo.

Inscrição. Adultos consentidos submetidos a cirurgia de mama com um analgésico regional planejado de injeção única serão oferecidos para inscrição. Serão excluídas as pacientes submetidas à cirurgia de mama com cateter perineural planejado para analgésico regional. A inclusão no estudo será proposta aos pacientes elegíveis antes da cirurgia. Se um paciente desejar participar do estudo, será obtido consentimento informado por escrito usando um Formulário de Consentimento Informado (ICF) aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Universidade da Califórnia em San Diego (UCSD). A seleção para inclusão não será baseada em sexo, raça ou status socioeconômico. A população do estudo de interesse inclui homens e mulheres de todas as raças e status socioeconômico. Os critérios de inclusão e exclusão estão listados em outra seção.

Procedimentos pré-operatórios. Após consentimento informado por escrito, os investigadores coletarão informações antropomórficas básicas (por exemplo, idade, sexo, altura e peso). Todos os indivíduos terão um cateter periférico intravenoso (IV) inserido, monitores não invasivos padrão aplicados, oxigênio suplementar administrado por meio de uma cânula nasal ou máscara facial e colocados na posição sentada. Midazolam e fentanil (IV) serão titulados para o conforto do paciente, assegurando ao mesmo tempo que os pacientes permaneçam responsivos às dicas verbais. Ambos os locais de bloqueio possíveis serão visualizados com ultrassom. Se um ou ambos os locais forem inaceitáveis ​​para a colocação do bloco na opinião do clínico, o sujeito não será randomizado e não prosseguirá com o estudo.

Os indivíduos serão randomizados usando uma lista gerada por computador e envelopes opacos e selados para um dos dois grupos de tratamento: (blocos de 4, estratificados para cirurgia unilateral versus bilateral): (1) plano do eretor da espinha ou (2) bloqueio paravertebral. Todos os bloqueios serão feitos por um bolsista de anestesia regional ou residente sob a supervisão direta e orientação de um atendente de anestesia regional (ou pelo próprio atendente).

A área de inserção da agulha será limpa com gluconato de clorexidina e álcool isopropílico. Todos os blocos serão colocados usando técnicas padrão guiadas por ultrassom UCSD.

Ropivacaína 0,5% (com epinefrina 1:200.000-400.000) será administrada via agulha no plano alvo. Para bloqueios do plano eretor da espinha, isso será no nível T3 para cirurgia envolvendo a axila e no nível T4 para cirurgia não envolvendo a axila (20 mL de anestésico local para cirurgia unilateral; 16 mL de anestésico local de cada lado para cirurgia bilateral). Para PVBs sem trabalho axilar, isso será nos níveis T3 e T5. Para PVBs com trabalho axilar, isso será nos níveis T2 e T4. Para PVBs unilaterais, 10 mL de anestésico local serão injetados por nível. Para PVBs bilaterais, 8 mL de anestésico local serão injetados por nível.

Os bloqueios de injeção única serão considerados bem-sucedidos se, dentro de 30 minutos, o sujeito apresentar diminuição da sensação de temperatura fria com uma compressa de álcool sobre o nível aproximado do 4º dermátomo torácico ipsilateral. Os blocos mal colocados serão substituídos com sucesso ou o paciente será excluído da participação no estudo. Para indivíduos submetidos a procedimentos cirúrgicos bilaterais, um bloqueio usando o mesmo protocolo será administrado no lado contralateral.

No intraoperatório, todos os indivíduos receberão um anestésico geral usando anestésico inalatório e intravenoso e oxigênio. Fentanil intravenoso será administrado para resposta cardiovascular a estímulos nocivos a critério do anestesista.

Pós-operatório: Os indivíduos receberão alta com uma prescrição de comprimidos de 5 mg de oxicodona para analgesia suplementar e instruídos a registrar o horário em que os indivíduos tomam seu primeiro comprimido de opioide, bem como o horário em que os indivíduos acreditam que o bloqueio começa a passar.

Medições de resultados (pontos finais). Os escores de dor serão registrados usando a Escala de Avaliação Numérica (NRS). Dentro da sala de recuperação, os escores de dor, os requisitos de opioides e a administração de antieméticos serão registrados pela equipe de enfermagem mascarada para o grupo de tratamento. Na manhã seguinte à cirurgia, todos os indivíduos serão contatados por telefone ou pessoalmente [se hospitalizados] para registrar os escores de dor mais baixos, médios, altos e atuais; distúrbios do sono e náusea usando uma escala de Likert de 0 a 10 (0 = sem náusea; 10 = vômito). Para pacientes ambulatoriais, os requisitos de opioides serão registrados, enquanto os pacientes internados terão os requisitos de opioides extraídos do registro médico eletrônico. Além disso, os investigadores extrairão o uso de antieméticos do registro eletrônico. Os investigadores coletarão os horários em que os participantes sentiram o bloqueio resolvido e consumiram suas primeiras pílulas de analgésicos opioides após a alta da sala de recuperação.

Hipótese 1: Após a cirurgia de mama, a analgesia será não inferior na sala de recuperação com um bloqueio do plano eretor da espinha em comparação com um bloqueio paravertebral medido com a Escala de Classificação Numérica.

Hipótese 2: Para cirurgia de mama, o consumo de opioides será não inferior nas salas de cirurgia e recuperação com um bloqueio do plano eretor da espinha em comparação com um bloqueio paravertebral (primário: equivalentes cumulativos de morfina intravenosa).

Ponto final primário: Para afirmar que os bloqueios do plano eretor da espinha são não inferiores aos bloqueios paravertebrais, ambas as hipóteses 1 e 2 devem ser pelo menos não inferiores.

Métodos estatísticos. Estatísticas descritivas serão fornecidas por braço e em conjunto. As características basais dos braços serão comparadas usando os testes Wilcoxon-Mann-Whitney e Exato de Fisher. As principais características que são significativamente diferentes (p<0,05) serão incluídas como covariáveis ​​nos modelos de análise.

Objetivo primário. Os investigadores testarão a não inferioridade do bloqueio do nervo eretor da espinha em comparação com o bloqueio do nervo paravertebral. O intervalo de confiança (IC) de 95% associado ao teste de Wilcoxon-Mann-Whitney será derivado para a diferença de grupo (paravertebrais menos eretores da espinha) nos escores medianos de dor dentro da sala de recuperação. Se o limite inferior do IC de 95% for superior a -1,25, os investigadores concluirão a não inferioridade. Se houver diferenças significativas entre os grupos em quaisquer características-chave, essas características serão incluídas como covariáveis ​​em um modelo linear. A mesma margem de não inferioridade (-1,25) será aplicada ao IC de 95% para a diferença de grupo ajustada por covariável na dor média derivada do modelo linear.

A não inferioridade do bloqueio do nervo eretor da espinha em relação ao consumo total de opioides nas salas de operação e recuperação será testada da mesma forma que a dor, ou seja, comparando os limites de um IC de 95% associado ao teste de Wilcoxon-Mann-Whitney com um margem de não inferioridade predefinida (neste caso, 2 mg). Modelos lineares ajustados por covariáveis ​​serão novamente aplicados caso as características-chave sejam significativamente diferentes entre os grupos.

Justificativa do tamanho da amostra. O poder para o teste de não inferioridade derivado de Wilcoxon-Mann-Whitney é baseado em 10.000 tentativas simuladas. Os investigadores simularam pontuações de dor de uma distribuição discreta com mediana (faixa interquartil) 3 (2-5) [Kairaluoma, 2004]. Entre os quartis, a probabilidade de cada pontuação foi assumida constante. A distribuição para cada grupo foi considerada a mesma. O tamanho da amostra de n=50 por grupo fornece 82% de poder para detectar não inferioridade na dor com uma margem de 1,25. Da mesma forma, assumiu-se que o consumo de opioides segue uma distribuição normal truncada com média de 2,5 mg e desvio padrão de 2 mg e valor mínimo de 0 mg. O tamanho da amostra de n = 50 por grupo fornece pelo menos 95% de poder para detectar não inferioridade com margem de 2 mg. Portanto, os investigadores irão inscrever 50 indivíduos para cada um dos dois tratamentos com um total de inscrição de 100 indivíduos. Para permitir desistências, os investigadores solicitarão uma inscrição máxima de 120 indivíduos. A não inferioridade na dor é testada primeiro e, se significativa, a não inferioridade no consumo de opioides é testada. Sob essa estrutura de teste hierárquica, nenhum ajuste em alfa é necessário para controlar o erro Tipo 1 [Mascha, et al 2012].