横切開部の切開ヘルニア発症の危険因子

研究プロジェクトの目的 提示された科学プロジェクトの目的は、横切開後の切開ヘルニアの発生に関連する、外科技術の種類、高度な糖化最終産物の組織蓄積、および横筋筋膜のコラーゲン含有量を特に参照して、要因を確立することです。作業計画 この研究は、消化器系の悪性腫瘍の外科的治療を受けている患者の上腹部領域の横切開後の切開ヘルニアの発生に関連する要因の前向き評価として計画されています。 サンプルサイズ計算の基礎となるこの研究の主な仮説は、層状連続縫合と比較して、大量連続開腹術の適用と切開ヘルニアのリスクの 35% から 20% への減少との間に関連があるということです。 . 0.05 のタイプ I エラーのレベルのしきい値と 20% のレベルのタイプ II エラーの確率のしきい値を使用すると、研究に含める必要がある患者の総数は 284 人です (いずれかのタイプで 142 人の患者)。腕2本）。 ただし、20% という患者の 2 年生存率のおおよその値と、さらに 10% の追跡不能率を考慮すると、研究には累積患者数 392 人 (2 群のいずれかで 196 人) が含まれるように計画されています。

この研究の主要なエンドポイントは、術後直後（退院まで）の腹部破裂の発生、または2年間の追跡期間にわたる切開ヘルニアの発生です（複合エンドポイント）。 退院時の切開ヘルニアの評価と、術後1年と2年での2回の対照訪問に使用されるフォローアッププロトコル。 切開ヘルニアの存在の評価は、それぞれの場合において、臨床検査および超音波検査の両方に基づく。

切開ヘルニアの発症との潜在的な関連性について評価される主な要因は、腹部閉鎖に適用される外科技術です。 連続縫合と塊閉鎖（腹膜、横筋筋膜、腹直筋筋膜の後層と前層、潜在的には腹斜筋の筋膜を含む縫合の1層）を含む技術は、連続縫合の2層の別々の層と比較されます。腹膜、横筋筋膜、および腹直筋筋膜の後層 (第 1 層)、および腹直筋筋膜の前層、および潜在的に、斜めの腹筋筋膜 (第 2 層) をそれぞれ含みます。 患者は、介入の種類に固有のコードで封印された封筒を描くことに基づいて、1:1 の比率で 2 つのアームのいずれかにランダムに割り当てられます。 研究に含まれる患者も、フォローアップ訪問中に切開ヘルニアの存在を評価する研究者も、腹部閉鎖に使用される外科技術の種類を認識しません（二重盲検研究）.

手術中に手術室にいる専門家 (オペレーター、アシスタント、麻酔科医、看護師など) だけが、割り当てられた介入の種類を認識します。 外科的技術の種類に加えて、研究の2つのアームの1つへのランダムな割り当てとは無関係に、含まれるすべての患者は、皮膚内の高度な糖化最終産物の蓄積および一般的なコラーゲン、I型コラーゲンおよびタイプの評価の対象となりますこれらの要因と主要エンドポイントの発生との間の潜在的な関連性を評価するために、横筋筋膜内のIIIコラーゲン。 切開ヘルニア形成のリスクに対する、閉腹に使用される外科技術の種類、最終糖化産物の蓄積、および横筋筋膜内のコラーゲン含有量の影響に関する分析は、次のような残りの既知の危険因子の影響について調整されます。年齢、性別、体重、身長、手術適応となる原疾患、ヘルニア既往歴、開腹手術歴、術前化学療法、喫煙、過度の飲酒、肝疾患の有無、肥満、動脈性高血圧症、慢性閉塞性疾患肺疾患、心不全、貧血、人種、皮下脂肪組織の幅、切開の特定の種類と長さ、手術中の濃厚赤血球の輸血、術後の手術部位感染の発生。

研究の一次エンドポイントに関する分析は、研究コホートに含まれる最後の患者の外科手術日から2年後に行われます。 さらに、腹部破裂の発生のみに関する早期分析は、研究コホートに含まれる最後の患者の外科手術日から 30 日後に行う予定です。 主要なエンドポイントとは無関係に、分析された要因と切開ヘルニアの発生が患者の生活の質に与える影響を評価するために、個別の分析が行われます。

研究方法 計画された研究プロジェクトへの患者の募集は、厳格な包含および除外基準に基づいて行われます。 包含基準は次のとおりです。18歳以上の年齢、心窩部領域の横切開による消化器系（肝臓、胆管、膵臓を含む）の悪性腫瘍による予定された手術治療、および研究に参加するためのインフォームドコンセントの提供。 除外基準は、緊急手術を行う必要性、心窩部領域の横切開で行われた以前の手術歴、および肥満指数> 35 kg / m2で構成されます。

研究に患者を含めた後、身体検査および患者の病歴の収集とともに、ベースラインの人体計測測定 (身長、体重、および胴囲) が実行されます。 すべての医療文書と追加の実験室、放射線、およびその他の種類の所見が分析され、関連データが収集され、以前に確立された切開ヘルニアの発症の危険因子に関する情報が提供されます。 すべてのデータは、紙の文書と専用の電子データベースの記録の両方として収集されます。 次のステップでは、前腕の皮膚における最終糖化産物の蓄積が、皮膚の自己蛍光の評価に基づく間接測定法を使用して評価されます。 この現象は、いくつかの終末糖化産物の存在によって引き起こされる特徴的な発見であり、皮膚内でのその定量的評価は、他の組織における終末糖化産物の蓄積の大きさを正確に反映していることが判明し、以前に皮膚を比較することによって確認されました。組織生検の結果による自己蛍光所見 [29]。 その非侵襲性と信頼性の高い結果により、皮膚自己蛍光の定量的評価法を使用した高度な糖化最終生成物の蓄積の評価は、世界中の多数の臨床研究で利用されました。 計画された研究プロジェクトでは、皮膚の自家蛍光の定量的測定が非侵襲的装置で行われ、その使用は以前に臨床環境で検証されました (AGE-reader connect、www.diagnooptics.com、 DiagnOptics BV、フローニンゲン、オランダ）。 したがって、皮膚の自家蛍光は、波長 375 nm (E=7.81E-01) の紫外 (UV-A) 光の放出によって励起されます。 Wm2 @ 0.2m)。 皮膚が反応して放出する光は、フォトダイオードに基づくシステムを使用して測定されます。 任意単位の計算は、デバイスの専用ソフトウェアによって実行されます。 測定エラーの潜在的なリスクを減らすために、各患者の前腕の前側、肘のひだから約 10 cm 下で 12 秒間の測定を 3 回行います。 最終的な皮膚自己蛍光値は、これら 3 つの個別の測定値の平均スコアになります。 重要なことに、このパラメーターは、フィッツパトリック分類によると、皮膚フォトタイプ I、II、および III の患者でのみ評価されます。 皮膚の自家蛍光は、1 年目と 2 年目の 2 回の術後フォローアップ訪問中にも評価されます。

術前期間では、すべての患者がベースラインの生活の質の評価を受けます。 したがって、すべての患者は、欧州がん研究治療機構 (EORTC) が作成した QOL アンケート コア 30 (QLQ-C30) フォームの洗練されたバージョンに記入するよう求められます。 EORTC QLQ-C30 は、悪性腫瘍患者の生活の質を評価するために広く使用されているツールであり、30 の質問 (最新の第 3 バージョン) で構成され、世界中で 3,000 件を超える臨床研究で既に使用されています ( http://groups.eortc.be/qol/eortc-qlq-c30)。 特に、洗練されたバージョンの EORTC QLQ-C30 アンケートは、臨床現場ですでに検証されています。 アンケートは、身体機能、役割機能、認知機能、感情機能、社会機能、疲労、吐き気と嘔吐、痛み、呼吸困難、不眠症、食欲不振、便秘、下痢、経済的影響、世界的な生活の質。 この研究の目的のために、特定の健康関連の生活の質の結果の尺度 (身体的、感情的、社会的機能、痛み、経済的影響、および世界的な生活の質の尺度を特に参照して) と、EORTC から導出された要約スコアの両方QLQ-C30アンケートが分析されます。 重要なことに、後者の堅牢性は、Giesinger と同僚による高次モデルの複製と検証によって最近証明されました。

術後期間では、健康関連の生活の質の評価は、退院時と、手術後1年と2年の2回のフォローアップ訪問時に行われます。

患者は、手術中およびその主要部分が完了した後、腹腔の閉鎖が始まる直前に、腹部閉鎖の 2 つの技術のいずれかにランダムに割り当てられます。 無作為化は、1:1 の比率で、20 人の患者のブロックで実行されます。 このランダムな割り当ての手順は、技術固有の介入コードを含む封印された封筒を描くことにより、看護師によって手術室で行われます。 開腹手順を開始する前に、横筋筋膜から 5 x 5 mm の標本を採取して、一般的なコラーゲンの含有量、具体的には I 型コラーゲンと III 型コラーゲンの含有量をさらに組織病理学的に分析します。 組織標本は、ホルマリンの 4% バッファー溶液で固定されます。 その後、それらは水ですすがれ、70%、96% および無水エタノール溶液、アルコールおよびキシレン溶液、および一連のキシレンによって自動的に処理されます。 その後、標本は組織ブロックを形成するために摂氏 60 度の温度でパラフィンに埋め込まれます。 後者は、ミクロトーム デバイスを使用して 3-4 マイクロ メートルの厚さのセクションにカットされます。 セクションは、顕微鏡スライドに転送されます。 最初に、ヘマトキシリンおよびエオジン染色が実行され、スライドが調達された組織サンプルの妥当性について評価されます。 全体的なコラーゲン含有量の評価のために、ピクロシリウスレッド染色が行われ、ビデオカメラと組み合わせた顕微鏡でスライドが観察されます。 I型コラーゲンおよびIII型コラーゲンの初期評価は、偏光下での顕微鏡スライドの観察によって評価されます。 カサノバと同僚によって提案された方法によると、得られた標本の全体的なコラーゲン含有量は、100 で観察された 5 つのランダムに選択された視野で屈折 (コラーゲン陽性) と非屈折 (コラーゲン陰性) 領域の比率を数えることによって分析されます。倍率。 最初にタイプ I およびタイプ III コラーゲンの含有量を確立するために、さらに 5 つのランダムに選択された視野を 400 倍で評価し、タイプ III コラーゲンの特徴である緑色に見える傾向のある屈折領域と、 I型コラーゲンの特徴であるオレンジ色に見えます。 いずれの場合も、最終結果は 5 つの検査視野からの結果の平均から導き出されます。 電子画像が撮影され、コンピュータの画像処理ソフトウェアで分析されます。 I型コラーゲンとIII型コラーゲンの比率を計算します。

従来の免疫組織化学染色を行うために、試料はキシレン、一連の濃度低下エタノール溶液、および水を使用して脱パラフィンされます。 抗原回復のプロセスは、pH 9 の TRIS/EDTA バッファーで実行されます。内因性ペルオキシダーゼは、3% 過酸化水素溶液でブロックされます。 Protein Block 無血清およびロバ血清の 2.5% 溶液を適用して、抗原結合の非特異的部位をブロックします。 タイプ I およびタイプ III コラーゲンの検出は、特定の抗コラーゲン I および抗コラーゲン III 一次抗体をそれぞれ使用して、顕微鏡スライドあたり 200 μL の量で実行されます。 次のステップでは、ペルオキシダーゼ粒子と組み合わせた二次抗体が使用されます。 (3-3')ジアミノベンジジン (基質 1 滴を含む 1 mL のバッファー) を色素原として使用し、免疫陽性構造の茶色の染色を引き起こします。 好塩基性構造は、ヘマトキシリン コントラスト染色で示されます。 試料は、一連の増加濃度 (70%、96%、および 99.8%) エタノール溶液、アセトン、およびキシレンで脱水されます。 これらの手順に従って、標本は自動的に閉じられます。 さらに、蛍光色素を組み合わせた二次抗体、Vectashield 培地、および共焦点および蛍光顕微鏡での観察を使用する二重免疫蛍光法が利用されます。

腹腔の閉鎖は、無作為に割り当てられた結果に基づいて、分析された 2 つの手術手技のいずれかで実行されます。 外科技術の種類に関係なく、開腹はポリジオキサノン素材 (合成、モノフィラメント、ゆっくりと吸収される) をループ状に使用し、米国薬局方によるとサイズ 0、および 36 mm の針を使用して行われます。 この材料は、90 日間の有効組織保持期間と 182 ～ 238 日の範囲の完全吸収期間によって特徴付けられます。 どちらの技術でも、縫合間スペースと組織の咬傷は 5 mm であり、これがスモール バイト法を定義します。 マス クロージャー テクニックへの割り当ての場合、腹腔は、正中線に向かって創傷の反対側の端から始まり、腹膜、横筋筋膜、腹直筋筋膜の後層および前層を含む 2 つの連続縫合の単層によって閉じられます。また、腹直筋の外縁を越えた切開の場合は、腹斜筋筋膜も。 層状閉鎖技術に割り当てられた場合、腹腔は連続縫合の 2 つの別々の層で閉鎖されます。 最初の層には、腹膜、横筋筋膜、および腹直筋筋膜の後層が含まれ、創傷の両端から始まる 2 つの連続縫合糸で閉じられ、内側で処理されます。 腹直筋の外側境界を超えない切開の場合、2 つの連続縫合の 2 番目の層は、外側端から始まり、内側で処理される腹直筋筋膜の前層のみを含みます。 腹直筋の外側境界を超える切開の場合、連続縫合の第 2 層は、腹直筋の外側境界で開始し、内腹斜筋筋膜を含む創傷の外側端まで横方向に処理します。 その後、縫合糸を外腹斜筋の前面に引き出し、作成したループを内側方向に通し、内側に処理して外腹斜筋筋膜と腹直筋筋膜の前層を閉じます。 適用される手術手技に関係なく、内側で処理される連続縫合糸は、両側から重複する縫合糸の長さが最低 2 cm ある場合に終了します。 さらに、腱のみを閉じ、縫合糸内に筋肉や脂肪組織が存在しないように注意します。 皮膚は、非吸収性縫合糸の中断またはステープラーで閉じられます。

いくつかのパラメータが測定され、術中に評価されます。 最初に、皮下脂肪組織の深さを 3 つの部位でセンチメートル単位で測定します: 正中線と両側、正中線と創傷の外側端の間の中間。 時間は、腹部閉鎖の開始から腱膜閉鎖の終了まで測定されます。 傷の長さは標準的な方法でセンチメートル単位で測定されます。 腹部閉鎖に使用される縫合糸の長さは、縫合糸の累積元の長さから腹部閉鎖後に残っている縫合糸の長さを差し引くことによって評価されます。 縫合糸の長さと傷の長さの比率が計算されます。 最後に、破裂腹部および切開ヘルニアの潜在的なリスクに関する腹壁の品質は​​、次のスケールを使用して半定量的な方法で手術外科医によって主観的に評価されます。 2 - 中程度の品質、平均的なリスク。 3 - 高品質、低リスク。 危険因子分析にこの変数を含めることで、手術を行う外科医による腹部破裂と切開ヘルニアの主観的評価の信頼性にいくらかの洞察が得られる可能性があります。

手術直後の期間 (患者が退院するまで) に、患者は、CDC (疾病管理センター) の推奨事項に従って定義および分類された手術部位感染の発生について観察されます。 より具体的には、手術部位の感染は、表在性切開、深部切開、および臓器/空間感染に分類されます。 さらに、各手術手順は、手術の種類と術中の所見に基づいて、クリーン、クリーンコンタミ、コンタミ、およびダーティまたは感染に分類されます。 術後の入院期間（日数）に関するデータが収集されます。 Clavien-Dindo分類によるグレードIII以上のすべての合併症は、詳細に報告されます。 術後直後に腹部破裂の発生以外の理由で再手術を行う場合、腹部破裂および切開ヘルニアの発生の観察は打ち切られます。

研究に含まれるすべての患者は、主に切開ヘルニアの存在を評価するために、手術後1年と2年（+/- 3か月）で2回のフォローアップ訪問に招待されます。 フォローアップの訪問中に、詳細な術後患者の病歴が取られ、身体検査が行われ、術後瘢痕の超音波検査が行われます。 これらに関係なく、腫瘍学的フォローアッププロトコルの過程で実行されるコンピューター断層撮影および/または磁気共鳴画像からの画像（この研究プロジェクトの一部として計画されている唯一の追加の画像検査は超音波検査です）は、切開の存在について評価されます。ヘルニア。 そのような状況が発生した場合、他のセンターでのフォローアップ訪問の前に、切開ヘルニアの潜在的な診断と治療に関するデータが収集され、分析されます。 フォローアップ訪問のたびに、患者はEORTC QLQ-C30アンケートに記入するよう求められ、前述のように皮膚の自己蛍光測定を受けます。

得られたデータは統計的に分析されます。 定量的および定性的なデータは、それぞれ四分位範囲の中央値と頻度の数値として表示されます。 質的変数のグループ間比較には、カイ 2 乗検定とフィッシャーの正確確率検定が使用されます。 量的変数のグループ間比較には、Mann-Whitney U 検定が適用されます。 腹部閉鎖に使用される外科的手法のタイプと、この研究の主要エンドポイントの発生との関連性のベースライン分析は、2年までの経時的な腹部破裂および切開ヘルニアの存在の確率曲線の比較によって行われます。ログランクテストで。 Cox 比例ハザード回帰モデルを使用して、この研究に含まれる残りの要因と主要エンドポイントの発生との関連の分析、および多変数分析を実行します。 切開ヘルニアの発生を予測するための量的変数の最適なカットオフの確立は、受信者操作特性曲線と Youden インデックスの分析に基づいて行われます。 破裂腹部の危険因子に焦点を当てた初期分析は、Fisher の正確確率検定 (外科的手法) およびロジスティック回帰モデル (残りの因子および多変量解析) を使用して行われます。 有意水準は 0.05 (両側 p 値) に設定されました。 統計分析は、STATISTICA (Dell Inc.) および SAS (SAS Institute) ソフトウェアで計算される予定です。